徐璐杰 葉文松 李 立 徐靜芳 李海冰 朱偉瑋 楊 溢

有關(guān)汽車安全帶在車禍中致兒童受傷的相關(guān)報(bào)道較為罕見，該損傷可致脊柱的屈曲－牽張損傷（Chance骨折），其機(jī)制在相應(yīng)的英文文獻(xiàn)中有所描述。本文旨在分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心收治的1例典型兒童車禍中安全帶損傷所致脊柱Chance骨折合并小腸破裂患者的病例資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高國(guó)內(nèi)小兒骨科及小兒外科醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

患者男，5歲10個(gè)月，車禍傷后7 h余入院。入院前7 h系安全帶乘坐小轎車副駕駛位，由其父駕車不慎與柱子相撞，患者當(dāng)時(shí)感到背部及腹部疼痛，腰背部活動(dòng)受限?；颊呤軅?dāng)時(shí)未出現(xiàn)昏迷抽搐、氣促發(fā)紺、嘔吐腹脹、口鼻外耳道出血、四肢腫脹及活動(dòng)受限情況。脊柱損傷ASIA分級(jí)為C級(jí)。被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診途中出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，無(wú)嘔血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行全脊柱CT平掃，提示：①L2椎體及附件粉碎性骨折，其對(duì)應(yīng)椎管結(jié)構(gòu)顯示不清。脊髓形態(tài)不可辨，椎管內(nèi)血腫待排；建議進(jìn)一步檢查。②C3右側(cè)椎弓以及L1、L3椎體左側(cè)橫突骨折；L1椎體壓縮性骨折。另見右側(cè)肺挫傷，右腎周脾周積液，腹腔積液，未予以特殊處理，急診轉(zhuǎn)入我院。體格檢查示神智清楚，反應(yīng)可。中腹部存在橫行帶狀皮膚挫傷及淤青，伴有壓痛，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，無(wú)腹脹。腰背部活動(dòng)受限，有壓痛。雙下肢肌張力可，肌力3級(jí)。行B超檢查，提示脾臟回聲增粗、欠均勻，考慮脾挫傷。脾周積液（透聲差），肝周積液，右腎周積液（少量），腹腔積液。急診予以吸氧、對(duì)癥治療以及生命支持處理，收入我院外科監(jiān)護(hù)室。入院后患者逐漸進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，呼之尚能應(yīng)。予以禁食，大便未解，小便正常。入院后第3天經(jīng)骨科會(huì)診后，擬完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。入院后第4天復(fù)查CT：①脊柱多發(fā)骨折（L2為著），表現(xiàn)為L(zhǎng)2椎體前方壓縮，椎體后方椎弓根及椎板撕裂，棘上韌帶撕裂，棘突分離，伴椎管狹窄、腰背部皮下軟組織腫脹（圖1，圖2）。②腹部盆腔積液，腹部腸管脹氣積液，兩肺挫裂傷伴胸腔積液。③泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。MR檢查提示硬膜囊可疑撕裂，腦脊液向皮下滲漏；同時(shí)可見腹腔積液、腸管積氣，出現(xiàn)可疑腸梗阻征象，尚未見腸管破裂（圖3）?；颊弋?dāng)日意識(shí)清醒，腹部略脹，無(wú)明顯腹肌緊張，胃液引流引出385 mL墨綠色液體。立即急診行B超及腹腔穿刺，抽出9 mL血性液體，當(dāng)日午后行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見較多淡血性渾濁腹水，少量食物殘?jiān)c管間隙見膿苔。距離屈氏韌帶50 cm及70 cm處見2處腸穿孔，破口縱行，長(zhǎng)度均約2 cm。行腸切除吻合，腹腔沖洗術(shù)。術(shù)后行常規(guī)抗感染及對(duì)癥治療。于術(shù)后1周（即入院后12 d）腹部情況穩(wěn)定后再次入手術(shù)室，行L1～L3椎體后路椎管減壓術(shù)、脊柱矯形術(shù)以及椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)。術(shù)中見L1～L2間腦脊液滲漏，形成假性囊腫。棘間棘上韌帶、黃韌帶等軟組織以及椎板、上下關(guān)節(jié)突等骨性組織均出現(xiàn)破裂。探查硬膜囊發(fā)現(xiàn)破裂，脊髓搏動(dòng)在椎管減壓后恢復(fù)良好。置入釘棒系統(tǒng)后固定，并行X線平片復(fù)查（圖4、圖5）?；颊哂谠摯涡g(shù)后3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后5 d出院。隨訪6個(gè)月，無(wú)腹痛腹脹不適，無(wú)腰背疼痛，腰背活動(dòng)無(wú)明顯受限。

圖1 兒童車禍中安全帶致傷后脊柱三維CT側(cè)面觀 注 L2 Chance骨折，骨折線自L2／L3棘突間穿過(guò)椎板，經(jīng)過(guò)椎體達(dá)椎體前緣，提示脊柱后凸畸形 圖2 兒童車禍中安全帶致傷后脊柱三維CT正面觀 注 L1、L2橫突骨折，L2／L3間隙顯著增寬，提示潛在的脊髓牽拉損傷 圖3 兒童車禍中安全帶致傷后脊柱MR矢狀位 注 硬膜囊可疑撕裂，腦脊液向皮下滲漏；同時(shí)可見腹腔積液，腸管積氣 圖4 安全帶損傷致Chance骨折患者脊柱術(shù)后正位X線平片 注 L1～L3椎弓根釘棒系統(tǒng)固定 圖5 脊柱術(shù)后側(cè)位X線平片 注 脊柱后凸得到糾正Fig．1 Lateral view of the spinal 3D-CT after trauma Fig．2 APview of the spinal 3D-CT after trauma Fig．3 Sagittal view of the spinal MR after trauma Fig．4 Post-operative AP view of the spinal X-ray Fig．5 Post-operative lateral view of the spinal X-ray

討論脊柱損傷在兒童中少見，僅占所有脊柱創(chuàng)傷的2%～5%［1－3］。而Chance骨折是脊柱損傷中的一類特殊類型，在兒童中更為罕見。在車禍發(fā)生的過(guò)程中，車內(nèi)系安全帶乘員雖受到安全帶約束，避免了車內(nèi)撞擊造成的嚴(yán)重二次損傷，但在車速急速降低的過(guò)程中，安全帶本身對(duì)人體的擠壓和扭曲也可導(dǎo)致相應(yīng)創(chuàng)傷［4］。尤其是兒童體型較小，安全帶及安全座椅的匹配程度差，車禍發(fā)生時(shí)肩帶很難起到約束作用［5］。應(yīng)力高度集中于患者腹部區(qū)域，而軀干上部的慣性前移使脊柱區(qū)域也承受了較大的拉伸力，需要高度警惕患者腹部及脊柱的損傷。此類損傷發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)極具特色，隨著我國(guó)人均車輛保有量逐年增加、道路里程逐漸增長(zhǎng)和路況逐年改善，Chance骨折發(fā)生率也在逐年增加。

Chance骨折脫位是一類脊柱屈曲－牽張損傷，最早由Chance醫(yī)生在1948年提出，即骨折線自腹側(cè)通過(guò)椎體延伸至脊柱后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體，以及類似損傷機(jī)制的非骨性脊柱前中后柱撕裂損傷［6，7］。文獻(xiàn)報(bào)道其損傷機(jī)制如下：分別以不同大小的屈曲和牽張的力量施加于脊柱前、中、后柱不同部位，導(dǎo)致后柱的棘突或棘上棘間出現(xiàn)韌帶撕裂，前中柱的椎體、椎間盤及椎板出現(xiàn)不同程度的撕裂或壓縮［8］。本例患者車禍發(fā)生時(shí)，安全帶系于腰間，未系肩帶，碰撞時(shí)急劇減速導(dǎo)致上身急速前傾，腰帶劇烈壓迫腹部，脊柱迅速屈曲，脊柱后柱及腰背后方承受較大牽張力，符合文獻(xiàn)經(jīng)典描述。兒童常見的受累節(jié)段為L(zhǎng)2～L3，成人則通常位于胸腰結(jié)合部［9］。本例脊柱受累節(jié)段為L(zhǎng)2，創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)因骨性結(jié)構(gòu)的延展性遠(yuǎn)超脊髓和神經(jīng)根，因此脊柱損傷后伴隨神經(jīng)損傷常見［10］。該例患者傷后下肢肌力維持在三級(jí)，同樣存在脊髓和馬尾神經(jīng)牽拉損傷，術(shù)后1周后能逐漸拄拐下地，肌力逐漸恢復(fù)。

盡管Chance骨折自命名至今已有大半個(gè)世紀(jì)，安全帶束縛損傷在西方世界也有較多研究，但該骨折合并傷涉及的部位和系統(tǒng)多，易出現(xiàn)漏診誤診，而延遲處理導(dǎo)致的后果嚴(yán)重，仍需要高度重視。Santiago［11］指出Chance骨折損傷合并頭部創(chuàng)傷及腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷在兒童中常見，約占所有Chance骨折的40%。本例早期的CT及B超檢查也證實(shí)了脾臟和腎臟的挫傷。腹部臟器損傷通常包含小腸系膜的撕裂或貫通，然而小腸通常較為光滑，且為空腔臟器，存在更大的順應(yīng)性和延展性，因此腸壁的破裂、斷裂相對(duì)少見［12］。但在本例患者中，除實(shí)質(zhì)臟器的挫傷外，也同時(shí)合并了腸破裂穿孔及腸梗阻的情況。且腸破裂癥狀體征并非第一時(shí)間表現(xiàn)出來(lái)，具有一定的隱匿性，對(duì)于臨床醫(yī)生有更大的參考和警示意義，有必要進(jìn)行相應(yīng)的病例分析和討論。

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，安全帶束縛損傷及Chance骨折在成人脊柱外科報(bào)道并不少見（表1）。Akiyoshi［13］和Daniel［14］分別報(bào)道了1例19歲男青年和46歲中年女性安全帶束縛損傷同時(shí)發(fā)生Chance骨折的病例。前者因損傷導(dǎo)致腎盂輸尿管連接處撕裂；后者則出現(xiàn)了胸椎完全軟組織性Chance骨折。Jing等［15］報(bào)道了1例43歲男性因鐵道擠壓傷致腰椎壓縮骨折合并空腸卡壓的病例。該例雖然不是因安全帶束縛所致，脊柱骨折也并非典型Chance骨折，但同樣出現(xiàn)遲發(fā)性腹部臟器體征，導(dǎo)致小腸卡壓未第一時(shí)間診斷。國(guó)內(nèi)王根林［16］、閆桂虹［17］分別報(bào)道了16例脊柱Chance骨折，前者為高墜傷所致，后者病情與本文病例相同，均為安全帶束縛所致。兩項(xiàng)研究均重點(diǎn)描述了脊柱部分的手術(shù)操作技術(shù)。

兒童群體中類似損傷的相應(yīng)報(bào)道則較少（表1）。近期有學(xué)者對(duì)7歲女童安全帶損傷致L3 Chance骨折合并小腸卡壓腸梗阻及腎盂輸尿管連接處斷裂進(jìn)行了報(bào)道［18］。在患者急診入院當(dāng)日，作者Pesenti等先在靜脈抗生素基礎(chǔ)上進(jìn)行后路椎體復(fù)位以及椎管、神經(jīng)根減壓，3個(gè)節(jié)段釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。后翻身行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)小腸在L3節(jié)段卡壓入骨折端。術(shù)者切除了10 cm小腸，并行輸尿管修補(bǔ)術(shù)，獲得了較好效果。此例除發(fā)生節(jié)段外，與本例報(bào)道的病情最為相似，可以互為借鑒。Silver［19］報(bào)道了一例3周齡新生兒車內(nèi)急速減速中，在懷抱內(nèi)受傷致L1～L2骨折脫位并空腸卡壓于骨折部位且穿孔破裂病例。該例24 h內(nèi)行開腹手術(shù)，患者神經(jīng)癥狀及腹部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。此例是文獻(xiàn)報(bào)道中年齡最小的安全帶致?lián)p傷報(bào)道，但作者未將其歸類為Chance骨折。而Patterson等［20］則回顧了一例安全帶致L5～S1骨折脫位伴腸卡壓穿孔的病例，該例急診剖腹行腸切除吻合，同時(shí)行骨科固定，但作者未提供脊柱影像學(xué)圖片，且未明確將其歸類為Chance骨折。

表1 胸腰椎復(fù)合創(chuàng)傷骨折的文獻(xiàn)報(bào)道Table 1 Literature case reports on multiple thoracic and lumbar vertebral injuries

診斷：車禍傷發(fā)生后，接診醫(yī)生需第一時(shí)間確認(rèn)受傷兒童所處位置（車內(nèi)或車外）以及受傷時(shí)的體位，同時(shí)確認(rèn)安全帶或安全座椅的使用情況?？刹捎迷緷L動(dòng)或兒童專用軀干束縛板來(lái)協(xié)助患者搬動(dòng)［21］。在獲得車內(nèi)系安全帶受傷的病史基礎(chǔ)上，搬動(dòng)或滾動(dòng)的同時(shí)可進(jìn)行相應(yīng)的脊柱查體（包括棘突壓痛的節(jié)段定位，周圍神經(jīng)功能等）。有研究顯示，單純的臨床查體診斷胸腰椎脊柱創(chuàng)傷靈敏度和特異度分別可達(dá)87%和75%［11］。同時(shí)需考慮到合并其他系統(tǒng)的創(chuàng)傷的可能性，頭、胸、腹及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)查體也十分重要。腹部條片狀的挫傷淤青需要高度重視，腹痛強(qiáng)烈提示腹腔臟器的損傷。查體高度懷疑脊柱屈曲－牽張損傷的前提下，全脊柱正側(cè)位X線片是非常簡(jiǎn)便、有效、安全的首選檢查［11］。盡管需考慮相對(duì)較強(qiáng)的放射暴露在兒童患者中可能造成的潛在危害，但CT在脊柱創(chuàng)傷骨性損傷中的高分辨率是難以替代的，在這類損傷中需要針對(duì)具體情況權(quán)衡而定。兒童患者脊柱損傷常伴有脊髓的受壓和馬尾神經(jīng)的牽拉，而脊柱MR除了判斷這些，也更有利于分辨Chance骨折時(shí)后縱韌帶復(fù)合體及椎間盤的損傷程度［23］。針對(duì)Chance骨折的發(fā)生節(jié)段，需考慮相應(yīng)系統(tǒng)的輔助檢查，如本例骨折發(fā)生于腰椎段，同時(shí)合并腹部體征，因此腹腔B超是首選。本例B超及腹部MR均提示腸脹氣以及少量腹腔積液，沒有腸破裂的直接表現(xiàn)，因而腹腔穿刺也是必要的診斷手段。如脊柱損傷節(jié)段位于胸段，需要首先考慮胸腔CT，排查肺和縱隔的損傷?？傊?，兒童安全帶致Chance骨折的診斷需要個(gè)體化，靈活運(yùn)用病史查體及各類輔助檢查手段，多進(jìn)行系統(tǒng)排查，早期診斷。

治療：當(dāng)脊柱骨折脫位和腹部臟器損傷同時(shí)存在時(shí)，治療的順序、手段、方式是存在爭(zhēng)議的。首先，當(dāng)小腸卡壓或破裂診斷明確時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為需先仰臥位行剖腹探查以解除腸卡壓，修復(fù)腸管或腸切除吻合。因?yàn)槟c管卡壓的部位可能在脊柱骨折和脫位的縫隙中，一旦后路脊柱復(fù)位和固定后，會(huì)給腸管復(fù)位造成困難。而腸破裂可能導(dǎo)致腹腔污染而使生命體征不穩(wěn)定［14－26］。但也有學(xué)者認(rèn)為，首先進(jìn)行后路脊柱的復(fù)位和固定手術(shù)可以提供穩(wěn)定、有支撐的軀干，避免后續(xù)搬動(dòng)及腹部手術(shù)時(shí)造成血管神經(jīng)腹腔臟器的二次醫(yī)源性損傷［16］。當(dāng)脊柱為屈曲－牽張機(jī)制的Chance骨折時(shí)，治療方式可參考既往文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)現(xiàn)實(shí)病例進(jìn)行個(gè)體化分析。本例經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查及腹腔穿刺胃管引流等操作，已經(jīng)初步判定為腸梗阻并懷疑腸破裂。結(jié)合脊柱三維CT和MR觀察椎體前緣尚連續(xù)，判斷脊柱前柱相對(duì)穩(wěn)定，可提供部分支撐，遂仰臥位行腹部手術(shù)。當(dāng)腹腔情況及患者一般情況穩(wěn)定后，再行后路脊柱復(fù)位、減壓及固定手術(shù)。需要指出的是，也有學(xué)者認(rèn)為，純骨性損傷的Chance骨折可采取麻醉下軀干過(guò)伸復(fù)位［27］。椎間盤后縱韌帶等軟組織損傷或合并脊髓馬尾損傷的Chance骨折并不適合保守治療。合并脊髓和馬尾神經(jīng)損傷者，還需要高度警惕遠(yuǎn)期脊柱畸形的風(fēng)險(xiǎn)［28］。此類畸形多數(shù)以脊柱側(cè)彎的形式出現(xiàn)于青春期生長(zhǎng)高峰到來(lái)時(shí)［29］。Mehta等［30］認(rèn)為，后發(fā)于脊柱脊髓損傷的脊柱側(cè)彎在20°內(nèi)可采用支具治療延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，20°以上的側(cè)彎多數(shù)無(wú)法保守治療，需采取再次手術(shù)矯正。

總之，兒童在車禍中，因安全帶使用不當(dāng)導(dǎo)致脊柱Chance骨折合并小腸破裂的情況較為少見。在全面的病史詢問(wèn)及準(zhǔn)確查體的基礎(chǔ)上，個(gè)體化運(yùn)用X線片、B超、CT、MR等輔助檢查對(duì)于診斷幫助極大。合并傷的處理需要個(gè)體化對(duì)待，需要警惕遠(yuǎn)期脊柱畸形的存在及二次治療。此外，準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷和處理固然重要，但是最初的預(yù)防卻是重中之重，家長(zhǎng)需要更大力度地向兒童普及安全座椅及安全帶、肩帶、腹帶的合理使用以及正確的道路安全準(zhǔn)則和遇險(xiǎn)時(shí)合理減速等駕駛規(guī)范。

續(xù)上表