曹鐳　陸志前　陳瑞　張秀芳

【摘要】目的：探討64排螺旋CTA檢查對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值。方法：對2019年6月1日至2019年12月31日期間因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院擬診為顱內(nèi)動脈瘤的28例患者同時進(jìn)行CTA和DSA檢查，相比兩項(xiàng)檢查對顱內(nèi)不同大小的動脈瘤檢出情況。結(jié)果：一共發(fā)現(xiàn)35個動脈瘤，CTA檢出31個，準(zhǔn)確率88.6%，漏診4個，假陰性率11.4%，假陽性5個，假陽性率12.5%：DSA檢出35個，準(zhǔn)確率100%，漏診0個，假陰性率0，假陽性0個，假陽性率0。CTA和DSA對顱內(nèi)的非微小動脈瘤（>3mm）的診斷符合率分別為96.2%和100%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P>0.05）。微小動脈瘤（直徑≤3mm）的診斷符合率分別為66.7%和100%，兩組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CTA雖然對微小動脈瘤的檢出率上存在一定誤差，但CTA具有無創(chuàng)、方便快捷、檢查時長短、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，可以作為動脈瘤影像檢查的首選方法，而DSA準(zhǔn)確性明顯高于CTA，可以作為補(bǔ)充檢查手段。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤;CT血管造影;數(shù)字減影血管造影;微小動脈瘤

【中圖分類號】R816.1;R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)血管由于各種原因引起的血管異常改變，產(chǎn)生血管局部瘤樣突起的腦血管性疾病，在腦血管疾病中高居第三位[1]，動脈瘤一旦破裂，就會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼而導(dǎo)致患者肢體偏癱、失語、意識障礙甚至死亡，因此可以稱其為一顆定時炸彈。致死率高達(dá)60%以上[2]，所以，準(zhǔn)確而又及時的診斷動脈瘤對患者的治療以及挽救患者的生命具有重要的臨床意義。目前診斷動脈瘤方法有MRA、DSA和CTA。磁共振血管造影（MRA）常規(guī)使用時間飛躍法（TOFMRA）是一種無創(chuàng)性、不需注射對比劑且無放射性的檢查方法，經(jīng)研究證實(shí)MRA分辨率不及DSA和CTA，本文不做討論。數(shù)字減影血管造影（DSA）是通過減影而獲得血管影像的檢查方法，目前被視為顱內(nèi)動脈瘤診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，對顱內(nèi)動脈瘤的診斷準(zhǔn)確性達(dá)到了95%以上。但DSA屬于創(chuàng)傷性檢查，檢查時間長，費(fèi)用高，同時會引起各種并發(fā)癥。三維螺旋CT血管造影（CTA）目前已被臨床研究作為診斷顱內(nèi)動脈瘤首選檢查技術(shù)手段，CTA屬于螺旋掃描，通過對容積數(shù)據(jù)的采集，再經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理獲得血管影像。CTA在安全性及便捷性上明顯要高于DSA。但對顱內(nèi)小動脈瘤的診斷上，特別是微小動脈瘤（≤3MM）的診斷有一定的局限性。本文主要對顱內(nèi)動脈瘤患者的CTA和DSA圖像進(jìn)行分析，比較分析兩項(xiàng)檢查對不同大小的動脈瘤的檢出情況，以此來評價CTA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2019年6月1日至2019年12月31日期間因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的患者，經(jīng)神經(jīng)外科開顱夾閉或血管介入手術(shù)確診為顱內(nèi)動脈瘤的28例患者的影像資料，其中男16例，女12例，年齡44-78歲，平均51.6歲。根據(jù)SAH患者入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例。患者術(shù)前分別進(jìn)行CTA和DSA檢查。

1.2 檢查技術(shù)

CT檢查：采用GE64排CT（GEHealth care Optima TMCT670），配備AW Volume Share4.7工作站。檢查時患者呈仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍為顱底至顱頂（頭部CTA）或主動脈弓處至顱頂（頭頸部CTA），管電壓為120KV，管電流180mAs，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間0.4S，對比劑為碘海醇（370mgI/ml），雙筒高壓注射器，注射速度為4.0ml/s，總量60ml，生理鹽水（0.9%氯化鈉）30ml。采用閾值觸發(fā)技術(shù)，選取胸主動脈中段層面為監(jiān)測層面，閾值90Hu。注射造影劑10S后開始對監(jiān)測層面進(jìn)行軸掃并監(jiān)測主動脈CT值，每兩秒一次，等達(dá)到設(shè)定閾值自行觸發(fā)掃描。掃描結(jié)束后，圖像重建數(shù)據(jù)為層厚0.625mm，層間距0.625mm，傳至AW4.7工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）重建。

DSA檢查：采用飛利浦UNIQFD20型數(shù)字減影血管造影機(jī)。經(jīng)股動脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，于股動脈置入5F導(dǎo)管鞘，選5F單彎造影管選擇性導(dǎo)至雙側(cè)頸內(nèi)動脈或者雙側(cè)椎動脈。首次旋轉(zhuǎn)掃描獲得定位MARK像，復(fù)位后以同樣速率進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，向頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)注射造影劑，速率3ml/s，共15ml，延遲1s開始掃描。采集數(shù)據(jù)傳至后處理工作站進(jìn)行最大密度投影（MIP）、表面遮蓋成像（SSD）及容積重建（VR）重建。

1.3 觀察指標(biāo)

CTA和DSA圖像分別由1名副高職稱的影像診斷醫(yī)師和一名副高職稱的神經(jīng)介入醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判斷和分析，內(nèi)容包括：1.動脈瘤的有無，2動脈瘤的數(shù)目，3動脈瘤的大小，4動脈瘤顯示清晰程度。實(shí)際動脈瘤數(shù)目以外科開顱夾閉所見及血管介入栓塞術(shù)為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，表示為（%），檢驗(yàn)為t，組間比較結(jié)果有差異，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

28例患者共發(fā)現(xiàn)35枚動脈瘤，其中22例為單個動脈瘤，5例為2個動脈瘤，1例為3個動脈瘤。CTA一共檢查出31個，準(zhǔn)確率為88.6%，漏診4個，假陰性率為11.4%，假陽性5個，誤診率為12.5%：DSA共檢出35個血管瘤，準(zhǔn)確率為100%，假陰性率為0，假陽性0個，誤診率為0。

2.2 動脈瘤不同大小檢出情況

CTA和DSA對顱內(nèi)的非微小動脈瘤（>3mm）的診斷負(fù)荷率分別為96.2%和100%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P>0.05）;但是在對于微小動脈瘤（直徑≤3mm）的診斷，其診斷符合率分別為66.7%和100%，DSA的診斷與外科手術(shù)和介入栓塞的結(jié)果一致，準(zhǔn)確性明顯比CTA高，兩組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 動脈瘤圖像顯示情況

CTA和DSA圖像質(zhì)量評估：以術(shù)中為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，二者均能對所顯示的動脈瘤瘤頸、生長方向、載瘤動脈顯示清晰，瘤周小血管分支上，DSA比CTA更具優(yōu)勢。

3 討論

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因

蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管疾病患者死亡的重要原因。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備越來越先進(jìn)，影像技術(shù)及后處理技術(shù)也越來越完善，對顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)以及準(zhǔn)確程度越來越高。相關(guān)研究表明，CTA對顱內(nèi)動脈率的檢出率已達(dá)88%-95%，而DSA對顱內(nèi)動脈瘤的檢出率，尤其是對直徑》5MM的動脈瘤，檢出率已經(jīng)達(dá)到100%[3]。如今的定義中，將直徑<5MM的定義為小動脈瘤，直徑≤3MM的定義為微小動脈瘤或者嬰兒動脈瘤（baby aneurysms）[4]。動脈瘤破裂致死率和致殘率高達(dá)60%-75%，首次出血后的患者，在接下去的3周內(nèi)還有40%的概率再次出血，再次出血的致死率、致殘率更是在80%以上[5]。因此精確的醫(yī)學(xué)檢查，可以減輕動脈瘤破裂造成的嚴(yán)重后果，對預(yù)防動脈瘤的再破裂具有重要意義。

3.2 CTA和DSA對不同大小的動脈瘤診斷比較

CTA通過容積掃描采集到容積數(shù)據(jù)，重建出頭部血管VR及MIP的三維立體圖像，通過三維立體360度無死角的旋轉(zhuǎn)，可以從各個角度來顯示出血管的表淺和深在結(jié)構(gòu)，能很好的觀察到血管的走行、血管形態(tài)及血管壁鈣化，很好的顯示病變與周圍骨質(zhì)及相鄰結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，較好顯示出載瘤動脈的瘤頸和動脈瘤栓塞的工作位置，對檢出動脈瘤和手術(shù)方案的制定有很大幫助。CTA的優(yōu)點(diǎn)還在于技術(shù)操作簡單，檢查時間便捷，檢查時長簡短，因?yàn)槠洳皇茴^顱外血管條件的限制，所以不需要選擇性插管，CTA的局限性在于空間分辨率較差，對微小動脈瘤顯示欠佳。相關(guān)文獻(xiàn)報道[6]，CTA對直徑>3mm的動脈瘤的敏感性為93%-100%，對直徑≤3mm的動脈瘤的敏感性僅為61%.本研究中，CTA對非微小動脈瘤，即直徑>3mm的動脈瘤檢出率為96.2%，而對微小動脈瘤檢出率僅為66.7%。造成CTA對直徑較小動脈瘤漏診的原因可能是CTA對于動脈瘤周圍比較小的穿支血管顯示不良，且不能對血流進(jìn)行動態(tài)觀察，另外CTA后處理上，因?yàn)槠渚哂休^大的影像信息量，后處理操作者對圖像裁剪的經(jīng)驗(yàn)也是對微小動脈瘤漏診的一個原因。

DSA通過兩次采集圖像，再在后處理工作站上進(jìn)行的三維圖像重建，可以通過旋轉(zhuǎn)，以不同角度來觀察頭部血管，避免血管成角重疊等因素，對所需觀察的動脈瘤體、形態(tài)大小位置及相鄰關(guān)系、動脈瘤頸、載瘤動脈及周圍穿支血管都有清晰的顯示。但DSA的創(chuàng)傷性使其在腦血管疾病急性期的臨床應(yīng)用上有一定限制，檢查時有誘發(fā)再次出血的可能，在造影檢查中，造影管對血管壁的刺激可引起血管痙攣，不宜在短時間內(nèi)重復(fù)[7]。另外DSA檢查費(fèi)用較高，檢查過程中對術(shù)者和患者均有X線輻射傷害，手術(shù)過程中對瘤體、血管內(nèi)膜有損傷風(fēng)險，同時血栓也有脫落風(fēng)險。因此DSA不宜作為普查手段。

3.3 CTA誤診分析

本研究中CTA誤診的5枚動脈瘤，全部位于后交通動脈，原因是將后交通動脈分叉處的動脈圓錐誤診為動脈瘤。動脈圓錐定義為頸內(nèi)動脈與后交通相交部直徑≤3mm的囊狀突出[8]，是因?yàn)榕咛ルA段存在的血管不完全退化，表現(xiàn)為邊緣光滑的血管囊性擴(kuò)張，屬于正常的先天性的解剖變異。

綜上所述，DSA作為目前診斷顱內(nèi)動脈的黃金標(biāo)準(zhǔn)，特別微小動脈瘤、多發(fā)小動脈瘤、特殊位置小動脈上，有著無可比擬的優(yōu)勢，DSA對血流動力變化較為敏感，尤其對細(xì)小的穿支血管。CTA與DSA相比，雖然對微小動脈瘤的檢出率上有所欠缺，但是對瘤內(nèi)鈣化和血栓較為敏感，對于動脈瘤的形態(tài)、瘤頸、載瘤血管等顯示和DSA相比比較一致。因其無創(chuàng)、方便快捷、檢查時長短、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，可以選其成為顱內(nèi)動脈瘤患者的首選檢查及篩查方法。但如若CTA檢查陰性而又懷疑動脈瘤破裂出血條件下，仍需行DSA造影檢查。檢查可以獲得明確診斷信息和更多血流動力學(xué)方面信息，防止漏診，排除微小動脈瘤存在可能性或?yàn)楹竺娴膭用}瘤治療制定最優(yōu)方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳加源，曹杰，許衛(wèi)國，等.雙能量CT血管造影和二維、三維數(shù)字減影血管造影在診斷腦動脈瘤中的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1699-1702.

[2]于軍，王壯，趙明明，等.3D-CTA與3D-DSA對顱內(nèi)動脈瘤診斷價值比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013（03）：238-241.

[3]周林鋒，王建儉，蔡錦杏，等.顱內(nèi)微小動脈瘤256層3D-CTA與3D-DSA的對照研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2015，24（08）：566-570.

[4]Sonobe M，Yamazaki T，Yonekura M，et al.Small unruptured intracranial aneurysm verification study;Suave study，Japan[J].Stroke，2010.

[5]Franklin B，Gasco J，Uribe T，et al.Diagnostie accuracy and inter-rater reliability of 64-multislice 3D-CTA compared to intra-arterial DSA for intracranial aneurysm[J].J Clin Neurosci，2010.

[6]郭燕舞，汪求精，賈洪順，等.虛擬影像手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008（2）：213-215.

[7]王偉，孫濤，李宗正，等.三維CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（06）：529-532.

[8]趙璧，朱云飛，何紹坤，等.后交通動脈圓錐部破裂動脈瘤的介入治療效果評價.血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016，2（04）：331-333.