萬彥林，王炳祺，孫玉福*，姜文學(xué)，郭林欣

（1.天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192；2.深圳市第三人民醫(yī)院，廣東深圳 518112）

掌長肌腱斷裂在臨床中并不少見，多因各種外傷所致，斷裂的肌腱若不進(jìn)行修復(fù)，則兩斷端因其肌張力及自身彈性會發(fā)生回縮，未修復(fù)的肌腱斷端由于成纖維細(xì)胞、膠原樣組織增殖形成硬結(jié)［1］，會對周圍組織造成壓迫。本科收治1例掌長肌腱陳舊性斷裂斷端硬結(jié)形成對神經(jīng)造成壓迫的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，52歲，主因“腕切割傷2個(gè)月左手中指麻木伴放射性疼痛1個(gè)月余”入院。既往：2個(gè)月前左腕部刀割傷史，未進(jìn)行系統(tǒng)治療，患者無任何不適，后左腕部漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)隆起，同時(shí)出現(xiàn)左手掌部麻木不適伴中指放射性痛，門診以“左側(cè)掌長肌腱陳舊性斷裂伴正中神經(jīng)卡壓”收入院。入院查體：左手大魚際掌根部皮膚干燥，左腕橫紋近端約6.0 cm處見一長約1.0 cm陳舊性橫形瘢痕，瘢痕以遠(yuǎn)可見卵圓形隆起、質(zhì)硬（圖1a），有壓痛伴魚際部與中指放射痛，局部Tinel's征陽性，左手拇指-小指淺感覺正常，魚際掌根部淺感覺減退，左手拇對掌功能良好。MRI示：左橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)掌長肌腱局部信號不均勻，連續(xù)性欠佳，局部可見結(jié)節(jié)狀等T1、等T2信號影，大小約8.2 cm×5.7 cm×1.3 cm，考慮左腕橈骨遠(yuǎn)端水平掌長肌腱斷裂合并局部結(jié)節(jié)樣纖維瘢痕形成（圖1a,1b）。肌電圖示：大魚際處腕掌順向感覺神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長，余正中神經(jīng)分支的感覺神經(jīng)電位檢查均正常，左魚際復(fù)合肌肉和左手的正中神經(jīng)支配的肌肉運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)均正常，肌電圖檢查除外腕管綜合征。行高頻超聲檢查見正中神經(jīng)主干形態(tài)未見異常，正中神經(jīng)掌皮支直徑變細(xì)。擇期行手術(shù)治療，術(shù)中見掌長肌腱陳舊斷裂，肌腱斷端膨大增生，探查見正中神經(jīng)及其分支延續(xù)性存在，其掌皮支受膨大掌長肌腱斷端壓迫（圖1c），掌皮支周圍未見明顯軟組織瘢痕形成，切除掌長肌腱斷端增生部分（圖1d,1e），并送病理，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)為：致密結(jié)締組織，膠原纖維增生伴透明變性（圖1f）。術(shù)后半年隨訪，患者左手感覺恢復(fù)正常，未見運(yùn)動功能異常，未見明顯肌肉萎縮，根據(jù)Sakellaride周圍神經(jīng)功能評分［2］，為S4，評分為優(yōu)。術(shù)后肌電圖結(jié)果顯示左手麻木區(qū)域正中神經(jīng)腕掌順向感覺神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度恢復(fù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者知情同意。

圖1 本例患者，女，52歲 1a:MRI矢狀位中可見等T1、等T2結(jié)節(jié)信號影（紅色箭頭）1b:MRI示PCBMN在結(jié)節(jié)尺側(cè)深部走形（短箭頭為PCBMN） 1c:術(shù)中切開皮膚、皮下組織后可見掌長肌腱斷端硬結(jié)形成（粗箭頭），將硬結(jié)向尺側(cè)牽開后，可見正中神經(jīng)掌皮支位于硬結(jié)下方（細(xì)箭頭） 1d:切除掌長肌腱硬結(jié)后，神經(jīng)壓迫解除 1e:切除后的肌腱硬結(jié) 1f:病理結(jié)果可見膠原纖維增生伴透明變性

2 討論

掌長肌腱起于屈肌總起點(diǎn)，位置表淺，越過腕橫韌帶的淺面，移行于掌腱膜，其主要功能是協(xié)助其他屈腕肌屈腕、緊張掌腱膜。國內(nèi)報(bào)道，掌長肌腱約有15%存在單側(cè)或雙側(cè)缺失［1］，由于掌長肌腱的缺損很少會引起患者主觀的運(yùn)動障礙，所以掌長肌腱斷裂后，不進(jìn)行吻合修復(fù)對患肢功能無較大影響，并且肌腱吻合后容易引起粘連，這種粘連形成的瘢痕往往會對周圍組織產(chǎn)生影響，甚至影響手的功能，但是未吻合的肌腱斷端容易增生形成硬結(jié)，造成壓迫［2］。尹維田［3］研究發(fā)現(xiàn)，雖然肌腱的粘連是肌腱修復(fù)后愈合的自然過程，但是肌腱周圍存在腱周組織，可以有效避免肌腱粘連的發(fā)生。所以保留腱周組織的掌長肌腱可最大限度地減輕肌腱的粘連，恢復(fù)手部的功能。

正中神經(jīng)掌皮支（palmar cutaneous branch of me?dian nerve,PCBMN）由于與掌長肌腱關(guān)系密切，所以掌長肌腱損傷容易造成PCBMN的損傷。PCBMN大部分發(fā)自正中神經(jīng)橈側(cè)，在前臂遠(yuǎn)端正中神經(jīng)進(jìn)入腕管前約5 cm處從正中神經(jīng)發(fā)出，于橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)伴隨正中神經(jīng)主干走行一段距離［4］，然后分開，在腕部屈肌支持帶表面穿過，并發(fā)出分支支配腕部、大魚際的感覺［5］。PCBMN雖然僅是一細(xì)小分支，但存在較多變異，Cheung等［6］指出約有11.7%PCBMN從正中神經(jīng)的尺側(cè)發(fā)出。Roche［7］發(fā)現(xiàn)了1例正中神經(jīng)掌皮支缺失的病例。PCBMN位置淺表，主干較長，自正中神經(jīng)發(fā)出后貼近掌長肌腱走行，并在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下降［8］，報(bào)道發(fā)現(xiàn)存在PCBMN通過掌長肌腱時(shí)未從正中神經(jīng)主干發(fā)出分支及PCBMN混入掌長肌腱纖維的情況［9，10］，所以涉及到掌長肌腱的損傷時(shí)，極易使PCBMN受到損傷，PCBMN損傷不僅可以引起感覺遲鈍或喪失，甚至?xí)纬赏葱陨窠?jīng)瘤，導(dǎo)致感覺性運(yùn)動失調(diào)或不能運(yùn)動［11］。另外，由于其內(nèi)含有支配汗腺分泌的交感神經(jīng)纖維，所以PCBMN損傷又可以影響手掌部，尤其是魚際區(qū)汗腺功能，此例患者即出現(xiàn)左手大魚際掌根部皮膚干燥癥狀。Kamath［12］總結(jié)PCBMN損傷的原因，除了外傷因素，神經(jīng)節(jié)受壓、屈肌腱淺筋膜受壓均會導(dǎo)致PCBMN受到影響。腕掌側(cè)的慢性損傷，導(dǎo)致結(jié)締組織增生纖維化是該神經(jīng)受壓產(chǎn)生臨床癥狀的解剖學(xué)基礎(chǔ)。PCBMN受到卡壓，會出現(xiàn)腕部麻木、疼痛等不適，但手掌麻痛的癥狀很少引起臨床醫(yī)師的注意。所以提高對PCBMN的關(guān)注及認(rèn)識，才能有效避免相關(guān)問題的出現(xiàn)。

由于掌長肌腱能在屈腕的同時(shí)緊張手掌部，對握拳、屈腕有輔助作用，并且，掌長肌腱可用于后期肌腱移植，對功能重建有重要作用，所以掌長肌腱斷裂時(shí)，在探查PCBMN是否斷裂的基礎(chǔ)上，建議連同腱周組織一起修復(fù)，既能維持手部功能，同時(shí)還能避免肌腱斷端瘢痕形成，對周圍組織，尤其PCBMN產(chǎn)生壓迫而出現(xiàn)不良反應(yīng)。