劉炳光，曹滿瑞*，陸 瑋，吳逸沖，朱志軍，劉 陽 ,秦 薇

(1.深圳市婦幼保健院放射科，2.產(chǎn)科，廣東 深圳 518028)

胎盤早剝指孕婦妊娠20周后、分娩前胎盤部分或全部從子宮壁剝離，是妊娠晚期子宮出血的重要原因，嚴重威脅母胎安全[1]。超聲是檢查胎盤早剝的主要影像學(xué)方法，但漏診、誤診率較高[2]；MRI為其重要補充。本研究觀察53例超聲無陽性發(fā)現(xiàn)的胎盤早剝的MRI表現(xiàn)，評價其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月—2020年6月53例于深圳市婦幼保健院產(chǎn)后診斷為胎盤早剝的孕婦，年齡29～40歲，平均(34.6±2.5)歲；其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；28例有剖宮產(chǎn)史。納入標準：①產(chǎn)前超聲示胎盤位置正常，未見胎盤早剝；②產(chǎn)前臨床評估未見胎兒宮內(nèi)窘迫或胎膜早破；③于MRI檢出胎盤早剝后48 h內(nèi)分娩。本研究獲院倫理委員會批準，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備 采用Phillips Achieva 1.5T 超導(dǎo)型MR成像儀，16通道相控陣體部表面線圈。囑孕婦仰臥，頭先進，行腹部和盆腔軸位、冠狀位及矢狀位掃描。參數(shù)：快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)T1W，TR 800 ms, TE 14 ms，ETL 5，NEX 2，層厚6 mm，無間隔掃描25層；脂肪抑制T1W，采用T1高分辨力各向同性容積激發(fā)(T1 high resolution isotropic volume excitation, THRIVE)序列，TR 7.7 ms, TE 3.3 ms，層厚2 mm，無間隔屏氣掃描25層；TSE T2W，TR 1 500 ms，TE 65 ms，ETL 30，NEX 3，層厚6 mm，層間距0.6 mm，根據(jù)胎盤大小掃描28～36層；平衡穩(wěn)態(tài)自由進動(balanced steady-state free precession, bSSFP)T2W，TR 15 ms，TE 10 ms，F(xiàn)A 500°，層厚4 mm，無間隔掃描36～40層；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)，采用單次激發(fā)平面回波成像(single-shot echo planar imaging, SSEPI)序列，b值0、800 s/mm2，層厚5 mm，以層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向無間隔掃描；以上矩陣均為256×256，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm；總掃描時間為20～25 min。

1.3 圖像分析 由2名具有5年婦產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以雙盲法閱片，記錄胎盤位置(子宮前壁及側(cè)壁、子宮底及后壁)、厚度和胎盤血腫位置(絨毛膜下、底蛻膜下)及信號，并根據(jù)血腫信號將其分為急性期(T1WI等或低信號+T2WI低信號+DWI等或高信號)、非急性期[亞急性期(T1WI和DWI高信號+T2WI早期低信號、晚期高信號)及慢性期(T1WI低信號+T2WI高信號+DWI低信號)]。

1.4 確診及分型 觀察產(chǎn)后胎盤母體面，存在凝血塊壓跡提示胎盤早剝。根據(jù)壓跡所占胎盤面積及孕婦查體情況[3]進行分型：輕型胎盤早剝，壓跡面不超過胎盤面積1/3，子宮軟，無壓痛或輕壓痛；重型胎盤早剝，壓跡面超過胎盤面積的1/3，子宮較硬，壓痛明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間比較采用t檢驗。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 16例胎盤位于子宮前壁及側(cè)壁，37例胎盤位于子宮底及后壁。53例均可見胎盤血腫。29例血腫位于胎盤絨毛膜下，表現(xiàn)為新月形和弧形異常信號，T1WI、T2WI及DWI多呈高信號(圖1)；24例血腫位于底蛻膜下，其中9例單純底蛻膜下血腫表現(xiàn)為三角形和梭形異常信號，T1WI多呈等信號、T2WI及DWI呈高信號(圖2)，15例為絨毛膜及底蛻膜下連續(xù)血腫表現(xiàn)為梭形、弧形或新月形異常信號，T1WI和T2WI多呈高信號、DWI呈低信號(圖3)。32例血腫滲透至胎盤內(nèi)，T1WI多呈等信號，T2WI及DWI呈低信號；其中16例胎盤增厚。34例胎盤與子宮壁分離，胎盤母體面與子宮肌層之間存在間隙，其內(nèi)血腫T1WI、T2WI及DWI多呈高信號。

圖1 孕婦，34歲，孕32周，孕2產(chǎn)1，輕型胎盤早剝伴胎盤絨毛膜下亞急性出血 A.矢狀位bSSFP T2WI示子宮前壁胎盤絨毛膜下弧形低信號(細箭)及后壁胎盤絨毛膜下弧形高信號(粗箭)；B.矢狀位THRIVE脂肪抑制T1WI示子宮前、后壁胎盤絨毛膜下弧形高信號(箭)；C.軸位DWI示子宮前壁胎盤絨毛膜下弧形高信號(箭)

圖2 孕婦，32歲，孕33周，孕2產(chǎn)1，重型胎盤早剝伴胎盤底蛻膜下急性出血 軸位TSE T2WI(A)和DWI(B)均示子宮前壁胎盤底蛻膜下梭形高信號(箭)，胎盤與子宮壁分離

圖3 孕婦，36歲，孕37周，孕3產(chǎn)2，輕型胎盤早剝伴胎盤底蛻膜及絨毛膜下亞急性出血 矢狀位bSSFP T2WI(A)和矢狀位THRIVE脂肪抑制T1WI(B)示子宮后壁胎盤底蛻膜及絨毛膜下新月形高信號(箭)

2.2 妊娠結(jié)局 孕婦于妊娠31～41周分娩。5例急診剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)大出血(>500 ml)。35例早產(chǎn)(孕31～37周)，對其中19例促進胎兒肺成熟6 h后并于48 h內(nèi)行剖宮產(chǎn)，16例于MRI檢出胎盤早剝6 h內(nèi)行急診剖宮產(chǎn)。18例足月分娩(孕38～41周)，其中10例足月順產(chǎn)，6例于MRI檢出胎盤早剝6 h內(nèi)接受急診剖宮產(chǎn)，2例于檢出6～48 h接受剖宮產(chǎn)。

2.3 胎盤早剝MRI征象與胎盤早剝分型及妊娠結(jié)局的關(guān)系 輕型胎盤早剝36例，孕婦年齡29～38歲，平均(34.5±3.5)歲，接受MRI檢查時妊娠32～41周，平均(37.34±2.52)周。重型胎盤早剝17例，孕婦年齡29～40歲，平均(35.1±3.2)歲，接受MRI檢查時妊娠31～41周，平均(36.57±3.15)周。輕、重型胎盤早剝孕婦年齡和孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

不同位置胎盤早剝分型和妊娠結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。底蛻膜下血腫較絨毛膜下血腫、急性期血腫較非急性期血腫更易發(fā)生重型胎盤早剝并接受急診剖宮產(chǎn)(P均<0.05)。見表1。

表1 不同胎盤位置、血腫位置及分期與胎盤早剝分型和妊娠結(jié)局的關(guān)系(例)

3 討論

胎盤早剝可引起胎兒宮內(nèi)窘迫及孕婦妊娠晚期大出血，且部分病情隱匿而不易檢出[2]。超聲為胎盤早剝的首選影像學(xué)檢查手段，然而其敏感度僅為25%～61.4%[4]。鐘燕秋等[5]報道，超聲對于胎盤早剝的漏診率高達63.64%，原因可能是胎盤位于子宮后壁而不易觀察[6]，或胎盤出血量少而難以檢出。赫東蕓等[7]報道，位于子宮后壁的胎盤早剝后果更嚴重，主要原因是漏診導(dǎo)致處理不及時。本組53例胎盤早剝超聲均未見明顯異常，其中37例胎盤位于子宮底及后壁，是超聲易漏診的主要部位。

MR掃描視野大且軟組織分辨率高，可發(fā)現(xiàn)梗死、血栓、血腫等病理改變。對于孕中、晚期陰道出血而超聲未見明顯異常的孕婦可行MR檢查，檢出胎盤血腫的敏感度和特異度可達100%[4]，且能準確判斷血腫范圍及位置并對其進行分期[8-9]。血腫內(nèi)的血紅蛋白隨時間推移先后表現(xiàn)為氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白及正鐵脫氧血紅蛋白，引起局部MRI信號改變。亞急性期胎盤血腫最為常見，T1WI和DWI呈高信號[10]，提示胎盤出血可能發(fā)生于腹痛或陰道出血之前。本研究MRI所示不同位置胎盤早剝的分型和妊娠結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，即MR檢查可有效解決因胎盤位置致超聲漏診胎盤早剝的問題。本組53例MRI均見胎盤血腫，絨毛膜下血腫多表現(xiàn)為弧形和新月形，底蛻膜下血腫則多呈三角形或梭形，且血腫可滲透至胎盤內(nèi)致胎盤增厚[11]；出血量較多時，可見胎盤與子宮壁分離。此外，底蛻膜下血腫較單純絨毛膜下血腫、急性期血腫較非急性期血腫更易發(fā)生重型胎盤早剝并接受急診剖宮產(chǎn)，提示胎盤底蛻膜下急性出血進展快，可迅速發(fā)展至重型胎盤早剝，需給予緊急處理。子宮底處的胎盤易受運動偽影影響而于T1WI顯示不清，此時需結(jié)合DWI及T2WI綜合判斷。但MR掃描時間較長，且檢查過程中無法行孕婦及胎兒心電監(jiān)護，故不適用于孕婦休克或胎兒窘迫等情況。

綜上所述，對超聲陰性而臨床無法完全排除胎盤早剝的孕婦，建議行胎盤MR檢查。MRI有助于判斷胎盤血腫位置及分期、預(yù)測胎盤早剝分型；發(fā)現(xiàn)底蛻膜下急性出血時應(yīng)予緊急處理。但本研究樣本量小，且為回顧性觀察，有待后續(xù)擴大樣本量開展臨床試驗，進一步觀察MRI診斷胎盤早剝的價值。