邵素青,李 若,陳 淼,胡丹元

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325000

腦卒中又稱中風、腦血管意外，是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。失語癥是腦卒中患者常見的后遺癥之一，原因為急性腦部血管的病變導致大腦語言中樞系統(tǒng)受損，多以語言聽說讀寫能力部分或者全部喪失為主要臨床表現(xiàn)[2]。腦卒中及其后遺癥嚴重影響了患者日常生活能力。有研究顯示，腦卒中患者發(fā)生語言功能障礙時，照顧者以及醫(yī)護人員更關(guān)注患者的言語功能康復，而忽略了患者的日常生活能力的康復[3]。為了提高腦卒中失語癥患者生活質(zhì)量，本研究對腦卒中失語癥患者進行調(diào)查，并分析其日常生活能力康復的影響因素，為臨床的康復治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會的審查批準，患者及家屬均自愿參與本研究，簽署知情同意書。采用目的抽樣方法，選取2018年1月至2019年6月在醫(yī)院住院治療的腦卒中失語癥患者作為研究對象。納入標準：符合腦卒中的診斷標準[4]，經(jīng)過腦部CT或者核磁共振檢查確診為腦卒中；為第1次發(fā)病，在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行治療；發(fā)病1周內(nèi)采用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表(CRRCAE)[5]評估確診為失語癥(CRRCAE得分<90分)；入院后完善相關(guān)入院手續(xù)以及相關(guān)檢查，并且能完成3個月的隨訪評估。排除標準：合并其他嚴重心肺功能疾病者；伴隨意識、視聽障礙以及精神疾病者；患病前認知功能部分或者完全喪失者。樣本量估算：根據(jù)Logistic回歸分析對樣本量估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的5～10倍，本研究共涉及12個變量，考慮到15%的流失率，最終樣本量為69～138。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表包括性別、年齡、文化程度、飲酒史、吸煙史、病灶是否累及皮層。

1.2.2家庭功能量表(Family Assessment Device,FAD)

該量表由Roberts等[6]在1982年研制形成，由張瑩等[7]于2012年進行漢化翻譯成中文版，包括家庭與社會關(guān)系、家庭與家庭內(nèi)部系統(tǒng)關(guān)系、家庭與個體關(guān)系3個維度共25個條目，每個條目對應(yīng)3個問題(現(xiàn)在是什么狀況，應(yīng)當是什么狀況，對您來說有多重要)，采用Likert等級評分法，“幾乎沒有”賦分1分到“極多”賦分7分，再采用Porter記分法[6]，測量每個條目內(nèi)容的現(xiàn)實狀況與期望之間的差異，產(chǎn)生差異分，差異分的范圍為0～6分，差異分值的絕對值計入總分，25個條目差異分總分范圍為0～150分，差異分得分越高表明受試者對家庭功能越不滿意，現(xiàn)實狀況與期望的差異性比較大。各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.69～0.90，具有較高的信效度。

1.2.3美國國立研究所腦卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)

該量表用于評估腦卒中患者的神經(jīng)損傷嚴重程度，共包括11個條目，采用Likert等級評分法，“完全不影響”賦分1分到“非常影響”賦分4分，總分范圍為11～44分，得分越高表明患者的神經(jīng)損傷程度越嚴重，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.796[8]，內(nèi)部一致性信度較好。

1.2.4CRRCAE

該量表用于評估患者的失語癥狀，包括自發(fā)言語、聽語理解、復述能力、命名能力4個維度，9個分測驗，共計30個條目，采用Likert等級評分法，“提示后答錯”賦分1分到“規(guī)定時間內(nèi)完全回答正確”賦分6分，總分為30～180分，得分越低，失語癥狀越嚴重，各維度的Cronbach’sα系數(shù)均>0.8，具有較高的信效度[5]。

1.2.5非語言認知功能評估量表(Non-Language-Based Cognitive Assessment,NLCA)

該量表由吳積寶[9]編制，用于評估患者的非語言認知功能，包括記憶力檢測(20個圖形)、視空間能力檢測(13個圖形)、注意力檢測(30個圖形)、邏輯推理能力檢測(8個圖形)、執(zhí)行力檢測(9個圖形)5個維度共計80個圖形，在10 s內(nèi)能識別并記住1個圖形計1分，否則為0分，量表總分為0～80分，得分越高表明認知功能越好。該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.836。

1.2.6半量化Berg平衡量表(BBS)

該量表用于評估患者平衡功能，將患者的平衡功能從易到難分為了 14 個項目，采用0～4級Likert等級評分法，總分為0～56分，根據(jù)得分將患者分為3種功能狀態(tài)，得分0～20分為坐輪椅狀態(tài)、21～40分為輔助步行狀態(tài)、41～56分為獨立行走狀態(tài)，總分≤40分預示有跌倒的高風險。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.827，具有良好的信效度[10]。

1.2.7Barthel指數(shù)評定量表(BI)

該量表用于評估患者的日常生活能力，由20個條目組成，采用0～5級評分法進行評分，總得分為100分，得分越高表明患者的日常生活能力越好，BI評分>60分代表日常生活能力康復良好，≤60分代表日常生活能力康復效果不佳。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.832，具有良好的信效度[11]。

1.3 調(diào)查方法

該研究的相關(guān)資料均由研究組成員在患者入院1周內(nèi)一對一收集，問卷當場完成，對于患者有疑問的地方，當場進行解釋，指導其填寫完問卷資料?；颊叱鲈汉?個月再次復查時，由研究組成員在門診對復診患者一對一采用BI評估日常生活能力，當場完成問卷并回收。所有研究組成員在研究開始前均通過統(tǒng)一的培訓和指導，所有調(diào)查都采用相同的指導語。出院后3個月調(diào)查結(jié)果根據(jù)BI指數(shù)(>60分、≤60分)將患者劃分為日常生活康復能力良好組和不良組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學處理，由雙人核對數(shù)據(jù)資料，逐一錄入SPSS系統(tǒng)。對于一般資料中的吸煙史、飲酒史等分類變量，采用頻數(shù)進行統(tǒng)計描述；入院1周時的FAD、NIHSS、CRRCAE得分等定量資料，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述。單因素分析中兩組間定量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗；分類變量資料的比較采用x2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗。采用Logistic回歸對腦卒中失語癥患者日常生活能力康復影響因素進行統(tǒng)計分析。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中失語癥患者的一般資料

入院1周內(nèi)發(fā)放問卷143份，收回有效問卷109份，有效回收率為76.2%；患者出院后3個月復查時發(fā)放BI 109份，回收109份，有效回收率100.0%。最終本組納入109例患者，患者的一般資料見表1。

2.2 腦卒中失語癥患者的各量表得分

本組109例患者，F(xiàn)AD總分51～133分，平均(88.57±15.83)分；NIHSS總分12～38分，平均(23.96±8.35)分；CRRCAE總分57～88分，平均(83.87±15.03)分；NLCA總分45～61分，平均(52.71±9.68)分；BBS總分17～52分，平均(32.09±14.38)分；入院1周內(nèi)BI總分26～58分，平均(41.07±18.36)分；出院后3個月BI總分51～79分，平均(63.72±16.25)分，其中BI總分>60分73例、≤60分36例。

2.3 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復單因素分析

根據(jù)出院后3個月BI評分情況，將109例劃分為日常生活能力康復良好組73例、不良組36例。單因素分析顯示，兩組腦卒中失語癥患者的年齡、吸煙史、病灶是否累及皮層例數(shù)，入院1周時的FAD、NIHSS、BBS的得分比較，差異有有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦卒中失語癥患者一般資料及日常生活能力康復單因素分析

2.4 影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以出院后3個月日常生活能力康復是否良好作為因變量，建立Logistic回歸模型，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示年齡，吸煙史，病灶是否累及皮層，入院1周FAD、NIHSS、BBS得分對腦卒中失語癥患者日常生活能力康復預測作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復水平變量賦值情況

表3 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復水平影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復水平的現(xiàn)狀分析

腦卒中患者發(fā)生失語癥時，患者及家屬對其非言語認知領(lǐng)域的康復重視度不夠高，日常生活能力的康復會受到一定的影響[3]。本研究顯示，腦卒中失語癥患者在入院1周時的日常生活能力均比較差，109例患者BI評分均<60分，經(jīng)過3個月康復后，只有73例(66.97%)患者日常生活能力康復水平達到了良好，BI評分>60分，由此可見仍有部分患者日常生活能力的康復效果不佳。王冉等[12]的研究顯示，腦卒中患者入院就診治療時的日常生活能力得分為(73.20±9.74)分，在通過家庭遠程康復治療后，其日常生活能力評分得到了較大的改善和提高，腦卒中患者的日常生活能力康復水平相對比較高。該研究無論是在康復治療前的日常生活能力得分還是在康復治療后的康復效果上均優(yōu)于本研究，分析原因可能是因為本研究中納入的是腦卒中失語癥患者，其病情更嚴重，發(fā)病時的生活自理能力更差，出院后也沒有進行有效干預，因此日常生活能力康復效果不佳。

3.2 腦卒中失語癥患者日常生活能力康復水平的影響因素分析

3.2.1年齡

回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的因素(P<0.05)，即年齡越大的腦卒中失語癥患者的日常生活能力康復效果越差。有研究顯示年齡越大的患者認知功能會相對較差[13]。年齡越大的患者對腦卒中后日常生活能力康復訓練的認知不夠高，康復訓練的積極性和主動性不夠強，影響了訓練的效果；另一方面可能是因為年齡越大的患者，身體的健康狀況相對較差，康復的效果也不如低齡腦卒中患者。在本研究中≥70歲的腦卒中失語癥患者占比為58.72%(64/109)，康復不良組中超過70歲的腦卒中失語癥患者占比為80.56%(29/36)，可見康復不良組大部分均為高齡患者，提示對于高齡的腦卒中失語癥患者，醫(yī)務(wù)人員和家屬需要提高其對日常生活能力康復鍛煉的認知，增強其進行康復鍛煉的積極性和主動性。

3.2.2吸煙史

回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的因素(P<0.05)，即既往有吸煙史的患者日常生活能力康復效果不理想。有臨床研究顯示吸煙是腦卒中的高危影響因素[14]，可能有吸煙史的患者病情更嚴重，日常生活能力恢復起來更困難；煙草中的尼古丁會加重患者的顱腦損傷，導致患者有視覺空間障礙，不能集中注意力[15]，不能專注于日常生活能力的康復鍛煉，所以達不到較好的效果。因此有心腦血管疾病的患者，需要戒煙，對于已經(jīng)發(fā)生了腦卒中的患者更需要戒煙，限制尼古丁的攝入，緩解對顱腦的損傷。

3.2.3病灶是否累及皮層

回歸分析結(jié)果顯示，病灶是否累及皮層是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的因素(P<0.05)，即病灶累及皮層腦卒中失語癥患者的日常生活能力康復較困難。本研究中康復不良組的患者中病灶累及皮層的達到63.89%(23/36)，通過NIHSS評估腦卒中患者神經(jīng)損傷的嚴重程度，康復不良組患者的評分為(30.25±7.49)分，遠高過康復良好組患者的NIHSS評分(17.74±5.29)分，可見康復不良組患者的神經(jīng)損傷更嚴重。腦卒中患者的病變累及皮層后，會對腦神經(jīng)造成不同程度的損傷，腦神經(jīng)控制了肢體的運動功能，因此患者的肢體運動功能也會受限，在康復期進行功能鍛煉時難度也較大，障礙較多，需要耗費的時間和精力更多，其康復狀況就相對較差，恢復到接近正常水平的可能性相對較低。因此，腦卒中失語癥患者需要在發(fā)病的早期,甚至在出現(xiàn)心腦血管疾病時立即需要進行功能鍛煉，預防疾病加重累及患者的大腦皮層，進而影響其后期的日常生活能力的康復。

3.2.4家庭功能

回歸分析結(jié)果顯示，家庭功能是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的因素(P<0.05)，即FAD得分越低的患者日常生活能力康復的越好。本研究中康復不良組患者的FAD評分為(109.27±23.18)分，處于中等偏下的水平，這與劉宏麗等[16]的研究相一致。FAD得分越低患者對家庭功能越滿意，家庭成員對其日常生活自理能力的康復鍛煉會越支持，在出院后的康復中可能會更注重患者的日常進食、穿衣、如廁等生活自理能力的訓練。由此可見家庭功能是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的重要因素，建議未來開展對于腦卒中失語癥患者的干預模式探索研究時，可以以患者的家庭功能為切入點，提高患者的家庭支持系統(tǒng)，促進患者的康復。作為腦卒中失語癥患者的家庭成員，肩負著患者后期日常生活能力康復鍛煉的重要責任，醫(yī)務(wù)人員需要對家庭成員進行鼓勵，提高家庭成員輔助患者進行日常生活能力康復鍛煉的主動性和積極性，促進患者的康復和預后。

3.2.5神經(jīng)損傷程度

回歸分析結(jié)果顯示，神經(jīng)損傷程度是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的因素(P<0.05)，即NIHSS得分越高的腦卒中失語癥患者出院后的日常生活能力康復越差。這可能和腦卒中失語癥患者的疾病嚴重程度有關(guān)，發(fā)病時神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后，會對腦卒中失語癥患者的肢體協(xié)調(diào)和平衡能力都有影響。日常生活自理能力包括穿衣、扣扣子、進食、梳頭等這些精細的肢體活動的能力，神經(jīng)損傷后，其肢體活動能力會嚴重受影響，在患者發(fā)病時，神經(jīng)損傷嚴重的患者肢體活動能力相對較差，后期的日常生活能力的康復效果也相對較差。因此，腦卒中失語癥患者在發(fā)病早期需要積極進行康復鍛煉，以防疾病損傷了神經(jīng)系統(tǒng)；并且對于腦卒中患者也可以進行神經(jīng)功能的電刺激療法，修復患者損傷的神經(jīng)系統(tǒng)，提高肢體運動的協(xié)調(diào)性，促進康復鍛煉。

3.2.6平衡能力

回歸分析結(jié)果顯示，平衡功能是影響腦卒中失語癥患者日常生活能力康復的因素(P<0.05)，即BBS得分越低的腦卒中失語癥患者出院后的日常生活能力康復越差。BBS是用來評估腦卒中患者平衡能力的工具，得分越低，患者的平衡能力越差。在患者的疾病早期，平衡能力越差的患者，其在出院后的活動能力相對較差，可能在居家康復期，進行穿衣、進食、如廁等日常生活能力的康復鍛煉時也相對比較困難，在這方面的訓練可能也相對比較少，大部分患者都會完全依賴家屬和陪護的幫助才能進行日常生活。可見為了更好地促進患者的日常生活能力的康復，在患者發(fā)病的早期即進行干預改善患者早期的平衡能力。在住院期間，康復理療師需要對患者的站立平衡能力進行訓練和指導，提高患者獨立站立的平衡能力；同時需要對患者的家屬進行培訓，指導患者家屬在出院后陪伴患者進行平衡能力的訓練，促進患者日常生活自理能力的康復。