王玉鵬，胡小黎，林 楠，彭 格

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

高危妊娠對(duì)孕婦和胎兒均具有較高的危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰健康[1]。高危妊娠孕婦由于對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心不良母嬰健康結(jié)局、體內(nèi)激素變化，情緒反應(yīng)復(fù)雜，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，甚至引發(fā)產(chǎn)前抑郁[2]。產(chǎn)前抑郁也稱(chēng)孕期抑郁或妊娠抑郁，是指在妊娠期間出現(xiàn)的以郁悶、憤怒、焦慮、沮喪和絕望等一系列癥狀為特征的心理障礙，是妊娠期常見(jiàn)的負(fù)性情緒[3]。妊娠壓力是孕婦的各種需求與心理生理反應(yīng)達(dá)不到一致的心身失衡狀態(tài)[4]。研究表明，產(chǎn)前抑郁與妊娠壓力密切相關(guān)，妊娠壓力較大的孕婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁，極不利于母嬰健康[5]。家庭復(fù)原力是家庭在面對(duì)挑戰(zhàn)和危機(jī)時(shí)，幫助家庭從危險(xiǎn)環(huán)境中復(fù)原并變得更強(qiáng)大的特征和性能[6]。在Henry等[7]研究的家庭復(fù)原力理論模型中，家庭復(fù)原力可通過(guò)緩沖和分解壓力達(dá)到改善個(gè)體負(fù)性情緒，幫助家庭成員更好地應(yīng)對(duì)壓力。在實(shí)際情況中，用來(lái)描述家庭的很多指標(biāo)之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜、相互影響并相互作用。結(jié)構(gòu)方程模型能同時(shí)處理多個(gè)因變量，通過(guò)一些可以直接觀測(cè)的顯變量反映潛變量，受到護(hù)理研究者的重視[8]。鑒于此，本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力、妊娠壓力、產(chǎn)前抑郁三者之間的關(guān)系進(jìn)行探討，旨在為改善高危妊娠孕婦心理狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方式，選取2020年4月至6月在浙江省某三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)治療的高危妊娠孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；孕期≥28周；明確診斷時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；知曉自身診斷和病情，并自愿參與本研究；意識(shí)清楚，有基本閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重軀體疾病，有認(rèn)知功能障礙，已臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)樣本量的要求[10]，樣本量應(yīng)在需要估計(jì)的參數(shù)10倍以上，本研究共涉及11個(gè)參數(shù)，考慮到15%流失率，樣本量至少為127。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、工作狀況、家庭月收入、產(chǎn)次、單雙胎、不良孕產(chǎn)史、疾病診斷。

1.2.2家庭復(fù)原力問(wèn)卷

該問(wèn)卷由卜彤等[11]編制，包括堅(jiān)毅性(6個(gè)條目)、支持性(4個(gè)條目)、和睦性(6個(gè)條目)和開(kāi)放性(4個(gè)條目)4個(gè)維度共20個(gè)條目。每個(gè)條目從“非常不符合”到“非常符合”分為5級(jí)，分別計(jì)1～5分，總分為20～100分，得分越高表明家庭復(fù)原力越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.94。

1.2.3愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)

本研究采用郭秀靜[12]翻譯的中文版EPDS測(cè)量孕婦的產(chǎn)前抑郁程度。該量表包括情感缺失(2個(gè)條目)、焦慮(4個(gè)條目)、抑郁(4個(gè)條目)3個(gè)分量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分，從“從不”到“總是”分別計(jì)0～3分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重，總分0～30分，得分≤9 分為無(wú)抑郁癥狀、10～12分為有抑郁傾向、≥13分為有抑郁癥狀。中文版量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.76。

1.2.4妊娠壓力量表(Pregnancy Pressure Scale，PPS)

該量表由Chen等[13]編制，包括妊娠壓力因子1(確認(rèn)母親角色或認(rèn)同父母角色而引發(fā)的壓力感，15個(gè)條目)、妊娠壓力因子2(確保母嬰健康和安全而引發(fā)的壓力感，8個(gè)條目)、妊娠壓力因子3(因身體外形和身體活動(dòng)的改變而引發(fā)的壓力感，4個(gè)條目)、其他因子(包括3個(gè)條目)共30個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分，從“完全沒(méi)有”到“總是有”分別計(jì)為0～3分，得分越高，壓力越大，總分0～90分，得分<40分為輕度壓力或無(wú)壓力、40～80分為中度壓力、>80分為重度壓力。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.84，各因子的Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.94。

1.3 資料收集方法

高危妊娠孕婦產(chǎn)前住院期間，由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷填寫(xiě)前，研究者向研究對(duì)象解釋本次研究的目的，取得研究對(duì)象的同意。調(diào)查過(guò)程中，研究對(duì)象如有疑問(wèn)，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解答，問(wèn)卷填寫(xiě)完后由研究者當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷320份，回收有效問(wèn)卷312份，有效回收率為97.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力及產(chǎn)前抑郁和妊娠壓力的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。驗(yàn)證性因子分析采用Amos 17.0軟件，建立結(jié)構(gòu)方程模型擬合高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力、妊娠壓力和產(chǎn)前抑郁關(guān)系模型，參數(shù)估計(jì)方法采用極大似然法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0 .05。

2 結(jié)果

2.1 高危妊娠孕婦的一般資料

312例高危妊娠孕婦一般資料見(jiàn)表1。

表1 高危妊娠孕婦的一般資料(n=312)

2.2 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力得分情況

312例高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力得分見(jiàn)表2。

表2 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力得分情況(n=312)

2.3 高危妊娠孕婦EPDS得分情況

312例高危妊娠孕婦EPDS得分情況見(jiàn)表3。EPDS≤9分(無(wú)抑郁癥狀)96例，占30.8%；10～12分(有抑郁傾向)127例，占40.7%；EPDS≥13分(有抑郁癥狀)89例，占28.5%。

表3 高危妊娠孕婦EPDS得分情況(n=312)

2.4 高危妊娠孕婦PPS得分情況

312例高危妊娠孕婦PPS情況見(jiàn)表4。PPS<40分91例，占29.2%；40～80分152例，占48.7%；>80分69例，占22.1%。

表4 高危妊娠孕婦PPS得分情況(n=312)

2.5 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力及產(chǎn)前抑郁和妊娠壓力的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力總分與EPDS總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.301，P<0.05)，高危妊娠孕婦PPS總分與EPDS總分呈正相關(guān)(r=0.325，P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力及產(chǎn)前憂(yōu)郁和妊娠壓力的相關(guān)性分析(r)

2.6 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力及產(chǎn)前抑郁和妊娠壓力的結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)模型擬合結(jié)果，家庭復(fù)原力和妊娠壓力對(duì)產(chǎn)前抑郁均有直接預(yù)測(cè)作用，其直接效應(yīng)分別是-0.42、0.34，家庭復(fù)原力通過(guò)妊娠壓力為中介變量對(duì)產(chǎn)前抑郁起間接預(yù)測(cè)作用,妊娠壓力的中介效應(yīng)為-0.18，各因素對(duì)產(chǎn)前抑郁的效應(yīng)分析見(jiàn)表6。最終模型路徑及標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)見(jiàn)圖1。結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)見(jiàn)表7。

表7 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表6 各因素對(duì)產(chǎn)前抑郁的效應(yīng)分析

3 討論

3.1 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力現(xiàn)狀分析

家庭復(fù)原力在家庭應(yīng)對(duì)壓力和困難的過(guò)程中起著決定性作用，復(fù)原力好的家庭能夠更好地應(yīng)對(duì)壓力，讓家庭成員保持較好的心理健康狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力總分為(74.49±11.27)分，低于卜彤[15]對(duì)乳腺腫瘤生存者的調(diào)查結(jié)果(80.94±13.30)分，說(shuō)明本次調(diào)查的高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力水平還有待進(jìn)一步提高。各維度得分中，支持性維度和開(kāi)放性維度得分較高。支持性維度得分高說(shuō)明高危妊娠孕婦的家庭成員將家庭視作一個(gè)整體，共同應(yīng)對(duì)疾病，彼此之間互相支持和幫助來(lái)尋求解決辦法。開(kāi)放性維度得分高說(shuō)明家庭成員擁有良好的社會(huì)關(guān)系，能獲得來(lái)自親朋好友的關(guān)懷和支持。得分最低的是和睦性維度，說(shuō)明家庭成員之間給予彼此的尊重關(guān)愛(ài)有待進(jìn)一步加強(qiáng),應(yīng)注重情感交流，維護(hù)好親密和諧的家庭關(guān)系。Saltzman等[16]研究發(fā)現(xiàn)，家庭復(fù)原力在家庭應(yīng)對(duì)壓力時(shí)起到了屏障和緩沖作用，使個(gè)體感受到的壓力遠(yuǎn)小于實(shí)際壓力，降低了壓力源對(duì)個(gè)體的負(fù)面影響。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家庭成員認(rèn)識(shí)到家庭作為一個(gè)整體在應(yīng)對(duì)疾病中的重要性，使高危妊娠孕婦感受到更多來(lái)自家庭的支持力量，將巨大的壓力分解，讓孕婦更好地應(yīng)對(duì)壓力和負(fù)性情緒。

3.2 高危妊娠孕婦產(chǎn)前抑郁現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦EPDS總分為(11.57±5.25)分，EPDS≥13分(有抑郁癥狀)89例，抑郁檢出率為28.5%，高于章寶丹等[17]對(duì)浙江省初產(chǎn)婦孕晚期的調(diào)查結(jié)果(27.3%)，也高于趙纓等[18]對(duì)高危妊娠孕婦的調(diào)查結(jié)果(18.1%)。分析原因在于，相對(duì)于章寶丹等以浙江省初產(chǎn)婦為調(diào)查對(duì)象，本研究的研究對(duì)象是高危妊娠孕婦，高危妊娠孕婦由于并發(fā)癥、合并疾病可能危害自身和胎兒造成不良妊娠和分娩結(jié)局，更加容易產(chǎn)生抑郁心理，所以抑郁檢出率偏高。本研究高危妊娠孕婦抑郁檢出率亦高于趙纓等的結(jié)果，分析原因可能是隨著社會(huì)不斷發(fā)展，孕婦對(duì)自身和胎兒健康的關(guān)注度提升，面對(duì)未知事物感到恐懼而過(guò)分擔(dān)憂(yōu)母嬰健康；另外本研究大部分為職業(yè)女性，不僅需要擔(dān)憂(yōu)分娩安全，承受高危妊娠等問(wèn)題帶來(lái)的生理不適、睡眠變差，還要擔(dān)心產(chǎn)后自身恢復(fù)情況以及職場(chǎng)地位，有抑郁癥狀者比例更高。根據(jù)本研究量表得分情況，高危妊娠孕婦抑郁癥狀主要表現(xiàn)為焦慮不安，對(duì)疾病、妊娠結(jié)局、母嬰健康的擔(dān)憂(yōu)和困擾。高危妊娠孕婦在孕期心理較為脆弱，獨(dú)自應(yīng)對(duì)壓力的能力較弱，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)孕婦的個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，幫助孕婦正確認(rèn)識(shí)疾病，加強(qiáng)與孕婦的溝通，及時(shí)為孕婦提供心理疏導(dǎo)，改善其心理健康狀態(tài)。

3.3 高危妊娠孕婦妊娠壓力現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦PPS總分為(61.66±14.62)分，整體處于中等壓力水平，高于孫曼等[19]對(duì)妊娠晚期孕婦的調(diào)查結(jié)果(49.24±13.03)分。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，處于中度壓力狀態(tài)的孕婦占48.7%，處于重度壓力狀態(tài)的孕婦占22.1%。妊娠壓力因子得分中，“確保母嬰健康和安全而引發(fā)的壓力感”得分最高，與宋麗青等[20]、尹航等[21]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明高危妊娠孕婦最主要的壓力源是由于妊娠并發(fā)癥、合并疾病造成的母嬰健康和安全問(wèn)題。在妊娠壓力條目得分排序中，排序較前的大部分是關(guān)于母嬰健康和安全方面的內(nèi)容。家庭對(duì)孕育生命都持有極高的關(guān)注度，這無(wú)形中增加了孕婦的壓力，特別是對(duì)于存在影響母嬰健康結(jié)局問(wèn)題的高危妊娠孕婦來(lái)說(shuō)，壓力往往更大。臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高危妊娠孕婦的心理健康狀態(tài)，盡早識(shí)別壓力水平較高的孕婦，及時(shí)提供心理疏導(dǎo)，形象、直觀地講解妊娠及分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施，幫助其建立應(yīng)對(duì)壓力的信心，減輕恐懼感，降低妊娠壓力水平。

3.4 高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力與妊娠壓力及產(chǎn)前抑郁的關(guān)系分析

3.4.1家庭復(fù)原力對(duì)產(chǎn)前抑郁具有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力與產(chǎn)前抑郁水平(EPDS總分)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.301，P<0.05)，家庭復(fù)原力對(duì)產(chǎn)前抑郁有直接預(yù)測(cè)作用，其直接效應(yīng)估計(jì)值為-0.42，即高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力越好，產(chǎn)前抑郁水平越低，提示家庭復(fù)原力對(duì)產(chǎn)前抑郁具有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用。高危妊娠孕婦家庭氛圍越融洽，面對(duì)困境時(shí)復(fù)原力水平越高，其在面對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并疾病等壓力源時(shí)體驗(yàn)到的負(fù)性情感越少，抑郁水平越低。張雪芹等[22]研究也證實(shí)，面對(duì)壓力情境時(shí)，復(fù)原力水平越高的家庭能更好地應(yīng)對(duì)壓力，良好的家庭功能幫助個(gè)體樹(shù)立戰(zhàn)勝困難的信心、保持穩(wěn)定的情緒，家庭成員體驗(yàn)到的幸福感越高，抑郁水平越低。

3.4.2妊娠壓力對(duì)產(chǎn)前抑郁具有直接正向預(yù)測(cè)作用

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦妊娠壓力(PPS總分)與產(chǎn)前抑郁水平(EPDS總分)呈正相關(guān)(r=0.325，P<0.05)，妊娠壓力對(duì)產(chǎn)前抑郁有直接預(yù)測(cè)作用，其直接效應(yīng)估計(jì)值為0.34，即高危妊娠孕婦妊娠壓力越高，產(chǎn)前抑郁水平越高，提示妊娠壓力對(duì)產(chǎn)前抑郁具有直接正向預(yù)測(cè)作用。高危妊娠孕婦在妊娠期體驗(yàn)到的妊娠壓力越大，其產(chǎn)前抑郁情緒越明顯，抑郁水平越高，這與周小蘭等[5]的研究結(jié)果一致。本研究孕婦的主要壓力源來(lái)自于妊娠并發(fā)癥、并發(fā)疾病引起的母子健康和安全問(wèn)題，這些壓力直接影響情緒，導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁發(fā)生。

3.4.3妊娠壓力在家庭復(fù)原力和產(chǎn)前抑郁間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，家庭復(fù)原力通過(guò)妊娠壓力為中介變量對(duì)產(chǎn)前抑郁起間接預(yù)測(cè)作用，妊娠壓力的中介效應(yīng)估計(jì)值為-0.18，提示妊娠壓力在高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力及產(chǎn)前抑郁中起中介作用。家庭復(fù)原力一方面直接降低孕婦抑郁水平，另一方面通過(guò)降低妊娠壓力從而降低孕婦抑郁水平保護(hù)其心理健康。在面對(duì)壓力時(shí)，家庭復(fù)原力很好地起到了一個(gè)屏障與緩沖的作用，使個(gè)體真正感受到的壓力遠(yuǎn)小于實(shí)際壓力，降低了壓力帶來(lái)的不利影響[6]。家庭復(fù)原力中支持性、和睦性體現(xiàn)了家庭成員之間的包容理解，互相合作共同解決問(wèn)題，家庭成員能夠感受到家庭給予的支持力量，當(dāng)孕婦面臨困難或遭受負(fù)性事件時(shí)有足夠的信心來(lái)緩解壓力，始終保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，從而減少產(chǎn)前抑郁的發(fā)生。鑒于妊娠壓力在高危妊娠孕婦家庭復(fù)原力及產(chǎn)前抑郁影響過(guò)程中的重要作用，降低妊娠壓力便可間接減少產(chǎn)前抑郁的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)幫助孕婦家庭成員意識(shí)到家庭支持在應(yīng)對(duì)疾病中的重要性，提高家庭復(fù)原力水平，降低妊娠壓力，最終達(dá)到降低產(chǎn)前抑郁水平的目的。