高海丹，袁 媛

臺州市立醫(yī)院，浙江臺州 318000

老年患者常因意識及肢體功能障礙等原因而長時間臥床，處于被動體位無法自行翻身，成為壓力性損傷高?；颊呷篬1]。壓力性損傷形成后，會因局部血運(yùn)及神經(jīng)營養(yǎng)等問題而愈合困難，再加之老年群體免疫力低，細(xì)菌易在創(chuàng)口局部孳生而導(dǎo)致細(xì)菌生物膜的形成[2]，增加創(chuàng)口治療難度，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化，增加患者心身痛苦[3]。隨著創(chuàng)口愈合機(jī)制研究不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了泡沫、水膠體、藻酸鹽等新型敷料。目前臨床對此類創(chuàng)口通常使用新型敷料(單一敷料)進(jìn)行護(hù)理，發(fā)現(xiàn)未能充分發(fā)揮新型敷料的協(xié)同護(hù)理優(yōu)勢。為此，本研究設(shè)計敷料三聯(lián)協(xié)同應(yīng)用模式，即將三種具備不同促愈功效的新型敷料協(xié)同應(yīng)用于老年患者細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷創(chuàng)口處理中，以期取得更好的創(chuàng)口促愈效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已獲臺州市立醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。選擇2019年1月至2020年1月收治于臺州市立醫(yī)院老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲，滿足細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷確診與分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；未合并糖尿病、營養(yǎng)障礙等；僅有1處創(chuàng)口；認(rèn)知交流正常，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非壓力性損傷所致皮膚損傷，有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾?。欢嗵巹?chuàng)口。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按病房號個位數(shù)奇偶分組，收治于偶數(shù)病室患者30例為觀察組，收治于奇數(shù)病室患者30例為對照組。觀察組：男17例,女13例；年齡平均(68.70±2.00)歲；壓力性損傷3期20例，4期10例；創(chuàng)口分布位置，坐骨結(jié)節(jié)4例，股骨大轉(zhuǎn)子10例，骶尾部16例；創(chuàng)口面積平均(32.20±3.27)cm2。對照組：男16例，女14例；年齡平均(68．83±1.82)歲；壓力性損傷3期19例，4期11例；創(chuàng)口分布位置，坐骨結(jié)節(jié)5例，股骨大轉(zhuǎn)子10例，骶尾部15例；創(chuàng)口面積平均(31.77 ±3.42)cm2。兩組患者的性別、年齡及壓力性損傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

給予皮膚清潔護(hù)理，每2 h行翻身1次并行肢體活動的協(xié)助，給予合理科學(xué)營養(yǎng)支持。

1.2.1對照組

接受常規(guī)創(chuàng)口護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士以0.5%碘伏行創(chuàng)口消毒，用外科刀片對壞死組織行銳性清除，直至暴露新鮮創(chuàng)面組織，以利凡諾紗布行創(chuàng)口填塞，再以泡沫敷料做表面覆蓋，每日行換藥1次，連續(xù)干預(yù)直至創(chuàng)口愈合。

1.2.2觀察組

接受敷料三聯(lián)協(xié)同應(yīng)用模式干預(yù)。敷料三聯(lián)協(xié)同應(yīng)用方案：創(chuàng)口消毒、壞死組織清除同對照組方法，待新鮮創(chuàng)面組織暴露后，于潛行部位填塞以磺胺嘧啶銀水膠體敷料，對創(chuàng)面其他部位用藻酸鹽銀離子敷料填充，然后在整個創(chuàng)面覆蓋泡沫敷料，每日觀察及檢查敷料情況，初期創(chuàng)口滲液較多時，當(dāng)泡沫敷料濕度達(dá)75%時作為更換敷料指征，之后在創(chuàng)口滲液逐步減少的情況下，換藥頻次改為每間隔4～6 d換藥1次，連續(xù)干預(yù)直至創(chuàng)口愈合。

1.3 評價方法

由責(zé)任護(hù)士于干預(yù)60 d時評價兩組患者3～4期壓力性損傷療效。責(zé)任護(hù)士記錄所有患者創(chuàng)口完全愈合時間、換藥次數(shù)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：創(chuàng)口獲完全愈合計為痊愈；創(chuàng)口愈合面積≥70%，創(chuàng)面大部分處于干燥狀態(tài)，計為顯效；創(chuàng)面愈合面積30%～<70%，有部分肉芽組織生長、炎性滲出液量較前減少，計為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面愈合面積<30%，僅少量肉芽組織生長、局部仍有較多量滲液,計為療效差?？傆行室匀?、顯效率與好轉(zhuǎn)率之和計算。創(chuàng)口愈合時間：自入組至創(chuàng)口愈合時間。換藥次數(shù)：自入組至創(chuàng)口愈合期間換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。創(chuàng)口愈合時間和換藥次數(shù)等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；療效及總有效計數(shù)資料采用例及百分率表示，并用x2檢驗或Fisher精確檢驗，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓力性損傷治療總有效率的比較

觀察組患者壓力性損傷治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者壓力性損傷治療總有效率的比較

2.2 兩組創(chuàng)口愈合時間與換藥次數(shù)的比較

觀察組創(chuàng)口愈合時間與換藥次數(shù)低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)口愈合時間與換藥次數(shù)的比較

3 討論

3.1 細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷創(chuàng)口愈合難度較大

細(xì)菌生物膜是一類膜狀組織，為細(xì)菌附著在創(chuàng)口后自身所分泌之壞死組織及基質(zhì)等互為融合所成，其構(gòu)造會對機(jī)體抗菌及防御免疫機(jī)制等產(chǎn)生強(qiáng)抵抗作用，降低了創(chuàng)口的愈合速度，甚至處于停滯狀態(tài)，最終形成慢性創(chuàng)口。創(chuàng)口內(nèi)細(xì)菌在生物膜保護(hù)下不易被抗菌藥物及自身免疫機(jī)制所殺滅，周圍組織不斷受累感染，炎癥反應(yīng)由此誘發(fā)與加重[6]。受上述細(xì)菌生物膜高抵抗殺滅特性及老年患者自身生理機(jī)能退化、營養(yǎng)機(jī)能不佳、肢體障礙活動能力低下而血運(yùn)減緩、皮膚抵抗與修復(fù)能力衰退等因素的影響[7]，創(chuàng)口持續(xù)不愈時間可長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，對老年患者康復(fù)極為不利。

3.2 敷料三聯(lián)協(xié)同應(yīng)用模式干預(yù)可促進(jìn)老年患者細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷創(chuàng)口愈合

目前臨床上，對細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷創(chuàng)口在常規(guī)創(chuàng)口消毒、壞死組織清除基礎(chǔ)上以利凡諾紗布創(chuàng)口填塞、再以泡沫敷料作表面覆蓋等處理，發(fā)現(xiàn)難以對滲液做出有效吸收，粘連于局部組織的可能性高，需頻繁換藥，不利于組織生長，進(jìn)而延緩患者創(chuàng)口愈合時間。分析可能原因，利凡諾具備革蘭氏陽性和陰性菌菌體蛋白破壞作用且滲透性超強(qiáng)，故在各類感染性創(chuàng)口的局部殺菌消毒與創(chuàng)口促愈方面具備普遍適用性，但由于本研究對照組采用泡沫敷料(單一新型敷料)作表面覆蓋等處理，而創(chuàng)口為細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷，存在創(chuàng)口面積大、創(chuàng)口程度深的特點(diǎn)，且患者年齡大，故局部滲液量較多，創(chuàng)口愈合難度大。本研究以敷料三聯(lián)協(xié)同應(yīng)用模式對細(xì)菌生物膜形成的3～4期壓力性損傷老年患者進(jìn)行干預(yù)，其中磺胺嘧啶銀水膠體敷料內(nèi)含具備廣譜抗菌效用的磺胺嘧啶與銀離子，有良好的創(chuàng)面保濕與促愈作用[8]；藻酸鹽銀離子敷料中內(nèi)含的藻酸鹽、羧甲基纖維素鈉等成分可將局部滲液吸收并形成水凝膠，可發(fā)揮良好的創(chuàng)口滲液有效鎖定功效，保持創(chuàng)口于濕潤狀態(tài)[9-10]；泡沫敷料材質(zhì)為聚氨酯泡沫，可對創(chuàng)口滲液形成良好吸收，且不與創(chuàng)面產(chǎn)生粘連反應(yīng)，換藥時不致痛，且因其良好的順應(yīng)性而可發(fā)揮護(hù)墊作用[11]。將上述三種敷料加以聯(lián)合式合理應(yīng)用于創(chuàng)口壞死組織清除后，先用磺胺嘧啶銀水膠體敷料作為材料填塞潛行部位，而后再用藻酸鹽銀離子敷料填充其他創(chuàng)面，最后再以泡沫敷料行創(chuàng)面全覆蓋，集三種新型敷料之各自優(yōu)勢為一體，發(fā)揮了積極可靠的協(xié)同應(yīng)用效應(yīng)，使細(xì)菌生物膜之完整性遭到有效破壞，起到了強(qiáng)效的局部抗菌作用，并可于局部構(gòu)建起良好的濕性環(huán)境，使裸露于創(chuàng)口處的神經(jīng)末梢獲得有效保護(hù)，緩解患者換藥疼痛程度，與此同時還可產(chǎn)生輕度負(fù)壓效應(yīng)而有效控制滲液量，規(guī)避創(chuàng)口滲液過多對愈合中創(chuàng)面、周圍皮膚等形成浸蝕，創(chuàng)面保護(hù)作用可靠，進(jìn)而減少了換藥次數(shù)、縮短了創(chuàng)口愈合時間，從而實(shí)現(xiàn)了較好的壞死組織清除、促肉芽組織生長護(hù)理目標(biāo)，取得了提高壓力性損傷治療總有效率的積極成效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)口愈合時間與換藥次數(shù)低于對照組(P<0.05)，說明敷料三聯(lián)協(xié)同應(yīng)用模式可提高老年患者細(xì)菌生物膜形成3～4期壓力性損傷創(chuàng)口愈合效果。