張 燁，欽曉英，項小燕，陳立姣，盧 琪，朱 薇

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是腫瘤患者常用的靜脈輸液通路，具有留置時間長、創(chuàng)傷小、靜脈穿刺成功率高等優(yōu)點。但在導(dǎo)管留置期間可能會出現(xiàn)感染、靜脈炎或靜脈血栓等并發(fā)癥。研究證實握力鍛煉可有效增加靜脈血管的直徑和血流速度，并降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率[1-3]。目前臨床上指導(dǎo)患者使用導(dǎo)管配套的握力球進行鍛煉，但患者對握球的力度無法掌握，且鍛煉為機械性運動，缺乏趣味性，握球鍛煉的依從性差[4]。有研究指出，可采用遠程醫(yī)療設(shè)備監(jiān)督患者在家庭環(huán)境中的運動，通過手機APP輔助運動是一種有潛力的方式[5]。本研究將基于APP的趣味握力球運用在PICC置管患者中，觀察患者握球鍛煉的依從性及PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬簽署知情同意書。采用便利抽樣的方法選擇2019年1月至6月在杭州某三級甲等醫(yī)院行PICC的腫瘤患者120例作為研究對象。入選標準:由醫(yī)院靜療組?？谱o士置管，并在醫(yī)院接受治療和維護者；年齡>18歲；智力和精神正常；無肢體偏癱、運動障礙，能配合完成握球運動；會使用智能手機；預(yù)期留置導(dǎo)管時間超過3個月。排除標準:病情危重或惡性腫瘤終末期患者；理解、閱讀能力不正常，不能與研究者有效交流者。脫落標準：各種原因?qū)е铝糁脮r間<3個月，提前拔除PICC；各種原因不能在醫(yī)院維護的失訪者；自行退出者。按實施基于APP的趣味握力球訓(xùn)練為節(jié)點進行分組，2019年1月至3月收治的患者60例為對照組，2019年4月至6月收治的患者60例為觀察組，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、化療藥物類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均采用單腔耐高壓4F導(dǎo)管(同公司生產(chǎn))，由具有PICC穿刺資質(zhì)的專科護士按照超聲引導(dǎo)下聯(lián)合塞丁格技術(shù)行PICC穿刺流程進行穿刺置管。

1.2.1對照組

采用運動日志+握球鍛煉?；颊逷ICC置管后，統(tǒng)一發(fā)放PICC導(dǎo)管配套的握力球1個及運動日志本[6]，由靜療組專科護士對其進行健康宣教并指導(dǎo)握球鍛煉及填寫運動日志。握球鍛煉：患者置管側(cè)手以將握力球捏小至1/2大小的力量緊握，握2 s，松2 s，每日握球500次左右，手臂伸展角度不作要求(但不可越過頭頂)，分早、中、晚3次完成[1]。運動日志包括置管天數(shù)、運動時間、握球數(shù)量、是否將球捏小至1/2大小、置管側(cè)肢體肘上10 cm的臂圍、置管側(cè)肢體皮膚顏色、皮膚溫度等，要求患者每日在鍛煉后填寫運動日志，每周導(dǎo)管維護時由護士核查運動日志，并對患者鍛煉方式、運動時間、運動次數(shù)及置管側(cè)肢體進行評估并分析其存在問題，進行相應(yīng)指導(dǎo)。隨訪干預(yù)時間為3個月。

1.2.2觀察組

采用基于APP的趣味握力球鍛煉?；颊逷ICC置管后，統(tǒng)一發(fā)放Oriori智能握力球。由靜療組?？谱o士協(xié)助患者完成手機APP安裝，使用手機藍牙與握力球綁定并指導(dǎo)患者APP的使用。

1.2.2.1 基于APP的趣味握力球介紹

基于APP的趣味握力球由握力球和手機APP組成。握力球為硅膠材質(zhì)制成的橢圓形球，內(nèi)置壓力傳感器、動作傳感器和藍牙4.0。通過藍牙與手機中的Oriori APP相聯(lián)。APP共有5個界面：“日志”“運動”“握力”“游戲”“朋友”。在“日志”界面，可以查看7 d的運動情況；在“運動”界面中可設(shè)定運動目標，查看當天握球次數(shù)，運動情況；在“握力”界面可測量握力大??；“游戲”界面含有十余款握力游戲，可在游戲中完成鍛煉；在“朋友”中添加好友，查看好友的運動情況及排名?；颊呶涨蝈憻挃?shù)據(jù)將自動傳輸?shù)绞謾CAPP中并儲存。醫(yī)護人員通過好友界面可查看實時的數(shù)據(jù)，根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)情況進行提醒與干預(yù)。

1.2.2.2 基于APP的趣味握力球的應(yīng)用

握球鍛煉時要求患者置管側(cè)手握住握力球，以自身最大握力的80%進行鍛煉[7]，每日握球500次左右?；颊咦陨碜畲笪樟τ伸o療組?？谱o士對其進行測量和記錄。最大握力測量方法根據(jù)美國手功能治療師協(xié)會(American Society of Hand Therapist,ASHT)推薦的標準握力測試姿勢[8]進行測試。鍛煉中，根據(jù)患者病程中身體情況的變化，動態(tài)調(diào)整握球力度。研究人員每天對APP自動上傳的數(shù)據(jù)進行追蹤、監(jiān)測和結(jié)果分析。若患者數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，如未握球或握球數(shù)量不達標等情況，?？谱o士通過微信或電話聯(lián)系患者了解原因并督促其鍛煉。同時根據(jù)患者情況予以相應(yīng)的健康指導(dǎo)，包括握球的力度、數(shù)量、時間及APP的使用。如患者出現(xiàn)置管側(cè)肢體疼痛、腫脹、皮膚溫度升高等癥狀懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血栓時，及時行血管超聲予確診。隨訪干預(yù)時間為3個月。

1.3 評價指標

1.3.1帶管期間握球鍛煉依從性

根據(jù)運動日志記錄情況，握球鍛煉達標率=握球天數(shù)/置管天數(shù)。握球鍛煉依從性評價標準[9]：達標率≥80%為依從，60%～<80%為比較依從，40%～<60%為不夠依從，<40%為不依從。依從率=(依從例數(shù)+比較依從例數(shù))/總例數(shù)×100%，于干預(yù)3個月后進行評價。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生情況

PICC置管3個月內(nèi)，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓、靜脈炎、穿刺點紅腫、堵管、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管外滑等情況。每例患者干預(yù)期間多次發(fā)生同一種并發(fā)癥均計為1例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者握球鍛煉依從性比較

觀察組患者依從率高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)3個月后鍛煉依從性比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者皆未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管破裂，觀察組穿刺點紅腫、堵管發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 基于APP的趣味握力球鍛煉可提高PICC置管患者鍛煉依從性

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者依從率高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析可能原因，普通的握力球無法完成握力的測量和計數(shù)，需依靠患者掌握握球力度并計數(shù)，使用不方便；此外，常規(guī)握球鍛煉模式，為患者單人鍛煉，純機械性活動，缺乏趣味性，患者鍛煉意愿不高。智能趣味握力球含有抗壓力金屬傳感器，可完成握力測量，且智能握力球通過藍牙與手機APP連接，鍛煉運動軌跡可通過APP自動記錄，使用方便。而且，基于APP的趣味握力球具有添加好友功能，患者可隨時查看好友的鍛煉情況以及排名，好友間可互相比拼，榜樣的示范效應(yīng)，有助于激發(fā)患者的鍛煉動力。有調(diào)查顯示，游戲已經(jīng)成為住院腫瘤患者主要的娛樂方式之一，病情穩(wěn)定時，打游戲可以幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，提高治療耐受力，增加住院愉悅感[10]。握力球APP中含有十余款握力游戲，實現(xiàn)了運動與游戲相結(jié)合，提高了患者運動的熱情。且部分游戲具有聯(lián)機對戰(zhàn)功能，可以與好友一同完成游戲，達到了病友間相互競爭相互鼓勵的作用?；颊咴谟螒蛑?，可輕松達到握球鍛煉的目的。同時大多數(shù)腫瘤患者在化療后可出現(xiàn)納差、乏力、體弱等情況，此時患者的最大握力降低[7]。如仍要求患者將球捏至1/2大小，患者很難堅持，從而影響鍛煉依從性。智能趣味握力球則可通過測量患者最大握力，根據(jù)患者的身體情況實時對握球力度做出調(diào)整，患者更容易接受。

3.2 基于APP的趣味握力球可降低患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點紅腫、堵管發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不夠充分有效的上肢運動會造成導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[11]，對照組穿刺點紅腫及堵管的發(fā)生率高可能與患者握球時不能測量握力大小，進而導(dǎo)致握力過大或不足。PICC置管后早期穿刺點未愈合，此時握力過大，頻率過快，容易導(dǎo)致穿刺點周圍的皮膚與導(dǎo)管不斷摩擦，使穿刺點發(fā)紅；而握力不足，不能有效促進上肢靜脈回流，導(dǎo)致堵管發(fā)生率增加。傳統(tǒng)的運動日記有監(jiān)督患者鍛煉的作用，但不能體現(xiàn)患者的鍛煉效果。部分患者在鍛煉過程中雖然數(shù)量達到了要求但很多時候是無效鍛煉。而基于APP的趣味握力球可在手機中顯示每次握球的力度，患者在鍛煉中可更直觀地了解是否達到預(yù)期要求。且醫(yī)護人員通過APP反饋的數(shù)據(jù)及時進行監(jiān)測和分析，并給予正確的指導(dǎo)和干預(yù)，從而促進患者行為改變，改善鍛煉效果。兩組靜脈炎的發(fā)生率及導(dǎo)管外滑無差異，說明趣味握力球不會增加帶管風(fēng)險，具有良好的安全可行性。同時，研究中兩組均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓及導(dǎo)管破裂，這可能與樣本量太小有關(guān)。