孫 玉，凌賓芳，卜美玲，徐 仿

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心，北京 100039

肝包蟲病也稱作肝棘球蚴病，多見于畜牧地區(qū)系棘球絳蟲的蚴或包囊感染所致，通過膨脹或浸潤性生長壓迫及破壞周圍組織，表現(xiàn)為肝區(qū)不適、肝大、黃疸、門靜脈高壓，并發(fā)包蟲囊破裂、感染、變態(tài)反應等，威脅人類健康[1-3]。目前臨床首選外科手術(shù)作為其治療方法。但由于疾病及手術(shù)創(chuàng)傷對患者心理及生理產(chǎn)生應激反應，如疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥及緊張、焦慮等負面情緒，較難依托單一科室的治療和護理來緩解癥狀。多學科團隊是以患者為中心，依托團隊成員緊密協(xié)作，共同參與制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案[4]。快速康復外科(fast track surgery,FTS)是將外科手術(shù)與圍術(shù)期護理優(yōu)化結(jié)合，從而減輕患者圍術(shù)期創(chuàng)傷、應激及促進術(shù)后康復[5-6]。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心作為藏區(qū)包蟲病患者救助行動的全國首家愛心醫(yī)院，從2015年10月起至今逐批篩查、收治藏區(qū)肝包蟲病患者，并對符合手術(shù)指征的患者實施手術(shù)治療。自2019年1月開始在多學科協(xié)作下將快速康復外科理念融入到肝包蟲病患者圍術(shù)期護理各環(huán)節(jié)中，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批。納入標準：患者有明確犬或牛羊等牲畜接觸史，符合包蟲病的診斷標準(WS257-2006)[7]，行肝包蟲完整切除術(shù)及肝臟(肝段、肝葉或半肝)切除術(shù)，相同術(shù)式為同一組外科醫(yī)護團隊執(zhí)行。排除標準：病灶解剖位置等原因不能實施手術(shù)患者，實施囊型包蟲非根治性術(shù)式及肝包蟲微波消融、經(jīng)皮穿刺治療等方法；合并心、腦、腎等重要臟器疾??；有其他基礎(chǔ)性疾病及自身免疫性疾病等；術(shù)后需要ICU治療>24 h。選取2015年10月至2020年1月在醫(yī)院中心實施手術(shù)治療的藏區(qū)肝包蟲病患者298例為研究對象，按實施多學科協(xié)作快速康復護理前后進行分組，2015年10月至2018年12月收治的患者200例為對照組，2019年1月至2020年1月收治的患者98例為觀察組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

兩組患者圍術(shù)期均術(shù)前30 min預防性使用抗生素，術(shù)程超過3 h追加使用抗生素，液體輸入量在2 000～3 000 mL，出血量<600 mL，術(shù)中無輸血；術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.2.1對照組

給予傳統(tǒng)常規(guī)圍術(shù)期護理。術(shù)前常規(guī)入院宣教，藏民領(lǐng)隊協(xié)助翻譯。麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士根據(jù)手術(shù)通知單進行術(shù)前訪視，了解病情，評估患者及術(shù)前準備。術(shù)前1 d 20：00清潔灌腸，22：00禁食水；術(shù)日病房內(nèi)常規(guī)留置胃管、導尿管。術(shù)后排氣后給予流質(zhì)飲食，逐步過渡正常飲食；早期少活動，防止術(shù)后出血；使用鎮(zhèn)痛泵等常規(guī)術(shù)后護理。巡回護士常規(guī)術(shù)后回訪。病房護士常規(guī)出院指導。

1.2.2觀察組

給予多學科協(xié)作快速康復護理。

1.2.2.1 建立多學科協(xié)作快速康復護理小組

由肝膽外科主任、護士長、醫(yī)生3人、護士6人，超聲科主任、醫(yī)生2人，麻醉科主任、護士長、醫(yī)生2人、護士6人組成。護理小組職責：多學科協(xié)作共同制訂藏漢兩種文字的手術(shù)宣教貼畫，并由藏民領(lǐng)隊翻譯學習簡單藏語，以便醫(yī)患交流；多學科會診討論，根據(jù)擬施手術(shù)方案，制定個性化圍術(shù)期護理方案，劃分小組成員，定人(各學科崗位各2人)、定方案、定措施；根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及地域性飲食特色，制定個性化營養(yǎng)食譜；術(shù)后評估護理效果。

1.2.2.2 術(shù)前護理

將患者安排在藏民病房，以便床位集中管理；利用微信平臺將入院-檢查項目-圍術(shù)期護理-手術(shù)注意事項-麻醉鎮(zhèn)痛-術(shù)后康復-疾病小常識以漢藏雙語形式推送給患者，使用IPAD播放手術(shù)基本流程視頻解答疑惑；在小組協(xié)助下由藏民領(lǐng)隊向患者授課，介紹快速康復外科理念及配合要點等，同時請術(shù)后康復患者經(jīng)驗分享等；尊重藏民飲食習慣，應用NRS2002量表[8]篩查患者營養(yǎng)風險，給予合適營養(yǎng)支持；根據(jù)多學科會診，結(jié)合手術(shù)路徑及包蟲解剖位置的評估，做好手術(shù)器械、儀器設(shè)備的準備及術(shù)中大出血、腹腔種植轉(zhuǎn)移及變態(tài)反應性休克搶救的護理措施。依據(jù)快速康復外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019)術(shù)前1 d常規(guī)飲食，禁固體食物6 h，22:00口服12.5%葡萄糖鹽水800 mL，術(shù)晨6:00再次口服400 mL，接臺手術(shù)于當日10:00前追加口服12.5%葡萄糖鹽水200 mL；不常規(guī)清潔灌腸；涂抹無色潤唇膏(滋潤口唇)；不常規(guī)留置胃管[9]。

1.2.2.3 術(shù)后護理

早期進食與活動：患者麻醉清醒6 h后進少量溫開水，無不適，可增加進水次數(shù)，繼而可進少量流質(zhì)飲食；患者完全清醒后，護士監(jiān)督指導患者咀嚼口香糖，促進消化液分泌，增加饑餓感，改善胃腸蠕動。術(shù)后當日以被動活動為主，護士指導完成對患者四肢肌肉及關(guān)節(jié)的伸屈環(huán)轉(zhuǎn)運動，1～2 h活動1次，10～20 min/次，間隔2 h再進行1次，循環(huán)進行，并協(xié)助患者翻身及輕叩背部。術(shù)后24 h，視患者情況以主動+被動活動相結(jié)合進行，如患者取坐位，鼓勵其進行深呼吸及有效咳嗽，家屬陪伴下床活動2～3次,總行走里程以病房外走廊設(shè)立地標尺計量，達到250 m以上[10]。術(shù)后48 h起，病房外活動5次以上，總行走里程達到1 500 m以上(以地標為計)。評估疼痛程度，根據(jù)長海痛尺[11]每6 h評估1次，使用鎮(zhèn)痛泵同時遵醫(yī)囑按時按量給予非阿片類藥物，評估用藥效果，嚴格階梯用藥。為出院患者制定個性化注意事項，出院時進行健康宣教。

1.3 效果評價

比較兩組患者術(shù)后恢復情況(排氣時間、進食時間、引流管拔除時間、切口愈合時間)、住院時間、住院費用、護理服務滿意度、術(shù)后并發(fā)癥。排氣時間：手術(shù)結(jié)束后至臍周聞及腸鳴音4～5次/min的時間。進食時間：手術(shù)結(jié)束后至麻醉清醒，無惡心、嘔吐后首次進流質(zhì)飲食且無不良反應的時間。引流管拔除時間：手術(shù)結(jié)束后至引流液清亮且24 h不超過10 mL的時間。切口愈合時間：手術(shù)次日至切口愈合拆線的天數(shù)。住院時間：患者入院日至出院日的天數(shù)。住院費用：在院治療所產(chǎn)生所有費用。護理服務滿意度調(diào)查問卷包括護理操作專業(yè)性、健康教育內(nèi)容、健康教育方式和方法、康復鍛煉、護患溝通能力5個條目,選項包括非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意,分別計1～5分，得分越高滿意度越高。術(shù)后并發(fā)癥：腹痛或腹脹，惡心或嘔吐，胃排空延遲，切口感染或裂開，寒戰(zhàn)或低體溫，壓力性損傷，肢體疼痛或活動受限等，1例患者出現(xiàn)1次及以上同種并發(fā)癥計為1例。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理?；颊咝g(shù)后恢復情況、住院時間、費用及護理服務滿意度計量資料進行正態(tài)性檢驗，若資料滿足正態(tài)性且方差齊，組間比較采用t檢驗，否則采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；術(shù)后并發(fā)癥計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，進行x2檢驗。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

觀察組術(shù)后恢復情況好于對照組，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

2.2 兩組患者住院時間及住院費用和護理服務滿意度的比較

觀察組患者住院時間及費用少于對照組，滿意度評分高于對照組,見表3。

表3 兩組患者住院時間及住院費用和護理服務滿意度的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后腹痛或腹脹、惡心或嘔吐、胃排空延遲及肢體疼痛或活動受限發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 多學科協(xié)作快速康復護理應用于肝包蟲病患者圍術(shù)期的意義

有“蟲癌”之稱的肝包蟲病，尤其是泡型棘球蚴病是全球最危險且能導致人死亡的寄生蟲病之一，其手術(shù)過程復雜、風險大，術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高[12]，加大了醫(yī)療救助成本，且患者多來自藏區(qū)畜牧行業(yè)，語言溝通不暢，當?shù)鼗A(chǔ)衛(wèi)生條件相對較差，生活、飲食習慣不同，給術(shù)前準備、術(shù)中操作及術(shù)后恢復帶來諸多挑戰(zhàn)。在圍術(shù)期護理中，多學科協(xié)作快速康復護理可以通過各科室醫(yī)護人員之間的交叉協(xié)作，全面評估患者，制定個體化治療及細化護理方案，整合實施包括外科、麻醉、護理等一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，縮短患者住院時間，加速康復，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2 多學科協(xié)作快速康復護理應用于肝包蟲病患者圍術(shù)期的效果分析

本研究中，觀察組與對照組相比，有術(shù)后恢復快、住院時間短，腹痛或腹脹、惡心或嘔吐、胃排空延遲及肢體疼痛或活動受限等并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用低，護理服務滿意度高的明顯優(yōu)勢。分析可能原因，觀察組在快速康復外科理念指導下，注重于術(shù)前早期護理教育(如術(shù)前宣教、術(shù)前訪視等)，多學科協(xié)作快速康復護理小組根據(jù)藏區(qū)患者情況制定漢藏雙語形式健康教育資料，通過微信、協(xié)助藏民領(lǐng)隊講解等方式進行宣教，有利于提高患者認識，從而提高宣教效果；術(shù)前合理安排禁水、禁食、插胃管等護理，有利于患者手術(shù)順利開展；在判斷患者病情前提下，開展術(shù)后早期飲食和活動，有利于促進患者術(shù)后機體恢復，同時降低了術(shù)后腹痛或腹脹、惡心或嘔吐、胃排空延遲及肢體疼痛或活動受限率，進而縮短住院時間、降低住院費用等；出院前，小組制定個性化出院健康宣教，給予患者個性化宣教，有利于患者掌握健康教育知識，從而提高患者滿意度。