王鵬，陳二林

南通大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，江蘇 南通 226001

Amyand′s疝是一種臨床較少見(jiàn)的腹股溝疝，即闌尾經(jīng)腹壁內(nèi)環(huán)口向外突出進(jìn)入腹股溝管而形成，因首診首治的外科醫(yī)生Claudius Amyand而得名，發(fā)病率僅占所有腹股溝疝的1%，好發(fā)于兒童，以右側(cè)居多[1]。由于Amyand′s疝的癥狀、體征及CT影像學(xué)表現(xiàn)極其相似于嵌頓性腹股溝疝，使得術(shù)前診斷較為困難，尤其對(duì)于成年病人，但終究不影響手術(shù)治療方法，即術(shù)者需根據(jù)術(shù)中具體情況采取合適的手術(shù)方式，如：是否需要切除闌尾，采用補(bǔ)片修補(bǔ)還是純組織修補(bǔ)方法等[2-3]。對(duì)于需要急診救治的老年嵌頓性Amyand′s疝病人，尤其是合并心肺功能疾病，謹(jǐn)慎選擇合適的麻醉方式和治療手段亦相當(dāng)重要[4]?，F(xiàn)對(duì)南通大學(xué)附屬醫(yī)院2019年3月4日收治的1例老年嵌頓性Amyand′s疝病人的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

臨 床 資 料

一、一般資料

二、手術(shù)治療

綜合病人心肺功能較差狀況及心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科醫(yī)生的意見(jiàn)，采用硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)治療，取右側(cè)腹股溝區(qū)疝切口并逐層次切開(kāi)，見(jiàn)闌尾增粗、化膿并疝入腹股溝管與周圍組織形成致密粘連，分離粘連，充分顯露闌尾及回盲部(圖2A、B、C)，術(shù)中診斷為Amyand′s疝，術(shù)中游離出闌尾后發(fā)現(xiàn)闌尾根部局部質(zhì)地硬，向患方交代病情后，考慮病人闌尾腫瘤性病變不能除外，使用開(kāi)放用直線切割閉合器將闌尾及部分盲腸壁切除，并予加強(qiáng)縫合及包埋創(chuàng)面。繼續(xù)探查見(jiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)的包塊內(nèi)100 mL左右膿性黏稠液體并予以清除干凈，部分留置送檢作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，闌尾切除標(biāo)本送病理檢查(圖2D)。充分止血后經(jīng)腹股溝切口留置盆腔引流并引出于右下腹部。鑒于陰囊內(nèi)局部膿性黏稠液體集聚，另置硅膠管引流管于陰囊內(nèi)作負(fù)壓引流并自腹股溝切口下方引出體外。采用Bassini方法進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，即應(yīng)用1-0不可吸收絲線將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜等三層結(jié)構(gòu)間斷縫合于腹股溝韌帶、髂恥束以加強(qiáng)腹股溝管后壁，具體操作同文獻(xiàn)[5]。

三、術(shù)后情況

病人術(shù)后予頭孢類抗生素進(jìn)行抗感染治療，體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)切口感染及闌尾殘端瘺，術(shù)中所取膿性液體細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)僅氨芐西林耐藥，頭孢類抗生素均顯示敏感。術(shù)后病理報(bào)告提示：闌尾慢性炎急性發(fā)作、化膿性炎癥改變。術(shù)后住院6 d，順利恢復(fù)出院。術(shù)后隨訪至今，未見(jiàn)疝復(fù)發(fā)。

討 論

Amyand′s疝是以正?；蛴醒装Y的闌尾為疝囊內(nèi)容物，而急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急診疾病，通常具有較典型的癥狀及體征，即轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，比較容易明確診斷；但若有急性炎癥的闌尾出現(xiàn)在Amyand′s疝囊內(nèi)，便使得術(shù)前診斷較為困難[6]；若不及時(shí)診治可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：闌尾壞疽、闌尾膿腫或瘺管形成、闌尾穿孔、壞死性筋膜炎及病死等。對(duì)于急診入院的Amyand′s疝常常首發(fā)癥狀為右側(cè)腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)出現(xiàn)疼痛性包塊，不能回納入腹腔，多數(shù)表現(xiàn)為嵌頓性。極少出現(xiàn)于左側(cè)腹股溝區(qū)，而是否伴有發(fā)熱、嘔吐、胃腸道癥狀及腸梗阻癥狀(排氣、排便減少或停止等)，則往往取決于闌尾的炎癥狀態(tài)，即正常、有炎癥、穿孔或壞疽等[1]。Coulier等[7]報(bào)道并描述Amyand′s疝的術(shù)前確診細(xì)節(jié)，即通過(guò)腹股溝區(qū)超聲探查發(fā)現(xiàn)疝囊內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)獨(dú)立的、增粗并延展的、具有盲端的腸管樣結(jié)構(gòu)并連續(xù)于盲腸，腸管樣結(jié)構(gòu)頭端局部化膿并靠近睪丸鞘膜，最終通過(guò)CT及術(shù)中證實(shí)系闌尾結(jié)構(gòu)伴化膿炎癥狀態(tài)[7]。Luchs等[8]報(bào)道應(yīng)用盆腔CT進(jìn)行Amyand′s疝的術(shù)前診斷，可發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)條索樣類腸管結(jié)構(gòu)并連接于盲腸，周圍有脂肪炎癥，術(shù)后確診系闌尾伴炎癥、化膿。結(jié)合本病例診治過(guò)程，我們體會(huì)：由于Amyand′s疝較少見(jiàn)，缺乏“轉(zhuǎn)移性腹痛”等典型癥狀，同時(shí)缺乏“腹痛、腹脹伴停止排便排氣”等典型絞窄性嵌頓疝癥狀，這是由于闌尾經(jīng)腹股溝管疝入陰囊使炎癥局限，致病人局部出現(xiàn)肌緊張，而反跳痛癥狀常不明顯，亦可刺激睪丸引起疼痛，容易出現(xiàn)誤診；而B(niǎo)超僅提示陰囊處混合性包塊，考慮膿腫可能；CT提示右側(cè)腹股溝見(jiàn)腸管及系膜疝入，結(jié)合病人并無(wú)腸梗阻癥狀，僅僅是以發(fā)熱、局部感染癥狀為主，因此術(shù)前診斷逐步傾向于Amyand′s疝。

盡管Amyand′s疝術(shù)前容易誤診，但對(duì)于急診病人還是要充分考慮及時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)前需進(jìn)行抽血化驗(yàn)評(píng)估心肺功能和全身狀態(tài)，尤其是對(duì)于老年合并心肺功能疾病的病人，比如：血?dú)夥治觥⑿夭緾T可以評(píng)估肺部功能；肌鈣蛋白、NT-proBNP、心電圖檢查等可以用來(lái)評(píng)估心臟功能，判斷病人是否存在心肌缺血、心肌梗死、心功能不全等情況。針對(duì)病人心肺功能情況，選擇合適的麻醉方式及手術(shù)切口更有利于病人的手術(shù)安全和術(shù)后的順利康復(fù)，比如：硬膜外麻醉比全身麻醉對(duì)病人的心肺功能影響更小，而腹股溝區(qū)切口比剖腹探查切口對(duì)維持病人腹式呼吸的良好狀態(tài)更有優(yōu)勢(shì)。王強(qiáng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)高齡病人腹股溝嵌頓疝術(shù)后出現(xiàn)肺部感染與慢性支氣管炎-肺氣腫病史、氣管插管等因素相關(guān)，與筆者觀點(diǎn)一致。Losanoff等[10]將Amyand′s疝可分為四種類型：Ⅰ型，正常闌尾，推薦行疝復(fù)位術(shù)、補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)，年輕病人行闌尾切除術(shù)；Ⅱ型，疝囊內(nèi)急性闌尾炎而未合并腹腔感染，推薦行經(jīng)疝闌尾切除術(shù)，應(yīng)用自身組織行疝修補(bǔ)術(shù)；Ⅲ型，急性闌尾炎合并腹壁感染或腹膜炎(疝囊積膿)，推薦經(jīng)剖腹闌尾切除術(shù)，應(yīng)用自身組織行疝修補(bǔ)術(shù)；Ⅳ型，急性闌尾炎合并其他腹部病變，推薦行闌尾切除術(shù)、探查和根據(jù)病理報(bào)告再進(jìn)行其他適當(dāng)?shù)奶幚?。本例病人符合Ⅲ型Amyand′s疝，選擇硬膜外麻醉下行經(jīng)腹股溝切口闌尾切除+疝囊高位結(jié)扎+Bassini 修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中病人心肺功能穩(wěn)定。盡管有報(bào)道對(duì)Ⅲ型Amyand′s疝術(shù)中行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并植入補(bǔ)片，筆者仍選擇自身組織修補(bǔ)Bassini術(shù)式的原因基于兩方面因素：一是病人右側(cè)腹股溝區(qū)有積膿，極易引起補(bǔ)片感染反應(yīng)而進(jìn)一步給病人造成二次傷害；二是補(bǔ)片存在引起疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛可能，因而利用自身組織修補(bǔ)的經(jīng)典Bassini術(shù)式不應(yīng)該被遺忘、忽略，尤其是適用于伴切口感染、嵌頓壞死、對(duì)使用補(bǔ)片有顧慮及生育要求高的年輕病人等[11-13]。因此，在當(dāng)前對(duì)于無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)中植入的人工材料是否會(huì)引起補(bǔ)片感染的認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成統(tǒng)一，故筆者認(rèn)為對(duì)Amyand′s疝是否能做無(wú)張力疝修補(bǔ)仍存在爭(zhēng)議，需要根據(jù)實(shí)際情況慎重地作出決定。

圖1 胸部及腹部、盆腔CT平掃 A.慢性支氣管炎-肺氣腫；B.闌尾嵌頓處周圍炎癥；C.陰囊內(nèi)膿液集聚；D.闌尾及系膜局部增粗、水腫、炎癥改變 圖2 手術(shù)情況 A.闌尾經(jīng)腹股溝管疝入陰囊，陰囊內(nèi)積膿，皮膚表面發(fā)紅；B.闌尾周圍炎癥粘連、嵌頓；C.闌尾及回盲部游離完成;D.闌尾標(biāo)本及陰囊內(nèi)膿液

對(duì)于基礎(chǔ)肺功能較差的老年嵌頓性Amyand′s疝病人，選擇在硬膜外麻醉下經(jīng)腹股溝切口行闌尾切除術(shù)及Bassini疝修補(bǔ)術(shù)是相對(duì)安全、療效確切的，值得臨床推廣。