楊棟梁，王文越，陳晨，陳芬，姚丹華，周致圓，王鵬飛，李幼生

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普通外科，上海200011

腹腔開放(open abdomen，OA)療法是指腹部手術后計劃性的不縫合皮膚筋膜，維持腹腔敞開或采用臨時關腹技術關閉腹腔，以求能夠達到有效、迅速地降低腹腔壓力，充分引流和清除腹腔壞死感染組織，及時止血，改善腹腔內組織器官灌注等目的[1-2]。OA療法經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，其臨床應用中仍存在許多難點[3]。營養(yǎng)支持療法與OA療法均是現(xiàn)代損傷控制性外科理念重要的組成部分，大量的研究證實營養(yǎng)不良是病人不良預后的獨立危險因素[4-5]，OA病人處于高分解、高代謝、低合成狀態(tài)，病人蛋白質消耗增加，組織瘦肉體進行性減少，導致病人免疫功能下降，感染遷移，傷口延遲愈合[6]，因此如何在此類病人中給予有效合理的營養(yǎng)支持將直接決定病人預后。目前關于OA病人營養(yǎng)支持方式尚無統(tǒng)一的臨床實踐指南，腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是危重病人最佳的營養(yǎng)治療方式，不僅符合生理需求，還經(jīng)濟有效，但OA病人多因腸道暴露、水腫、腹腔感染、腸道血流障礙等因素導致腸道功能障礙，目前普遍接受的理念認為對于超過7 d仍無法應用EN的重癥病人給予補充性全腸外營養(yǎng)(supplementary total parenteral nutrition，sTPN)，但在OA病人中此類研究尚較少。本研究回顧性分析我中心25例因重癥急性胰腺炎、腹腔感染行OA的病人營養(yǎng)支持情況，以期為后續(xù)臨床實踐提供一些參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性納入自2016年1月至2020年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普外科重癥監(jiān)護室所收治的因重癥急性胰腺炎和腹腔感染行OA治療的病人25例。根據(jù)病人入院前28 d內營養(yǎng)支持方式[是否應用全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)]將病人分為EN組(8例)和EN+TPN組(17例)。

二、治療方法

所有病人均在第一時間內完成胸腹部CT、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血栓彈力圖、電解質等檢查。在積極腹腔引流基礎上給予聯(lián)合抗感染治療，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果調整抗感染方案，對合并循環(huán)、呼吸、腎臟等功能障礙病人給予血管活性藥物、呼吸機、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等支持治療。針對OA病人的傷口管理，早期選擇與開放創(chuàng)面大小合適的真空負壓封閉引流(vacuum assisted closure， VAC)，給予恒定負壓真空吸引，以減少腸管暴露，減輕腸道水腫，降低腸漏風險并控制創(chuàng)面感染，待腹腔感染較前明顯控制給予確定性關腹、開放創(chuàng)面植皮或腹壁重建等進一步處理。所有病人營養(yǎng)支持均首選EN，根據(jù)病人胃腸道功能恢復情況、循環(huán)狀態(tài)、感染控制等情況決定EN開啟時機，首先給予10%葡萄糖水，無明顯不良反應后根據(jù)病人個體情況更換為不同的預消化型腸內營養(yǎng)制劑。EN喂養(yǎng)途徑包括口服、鼻胃管喂養(yǎng)、鼻腸管喂養(yǎng)、胃造瘺、空腸造瘺或經(jīng)瘺口喂養(yǎng)等方式。所有OA病人均通過能量消耗間接評估系統(tǒng)評估病人個體化營養(yǎng)需求，并根據(jù)此結果制定營養(yǎng)支持目標熱卡劑量，蛋白供給量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1。每日常規(guī)評估病人營養(yǎng)攝入量，預期7～10 d內單純EN無法達到目標劑量70%的病人給予增加TPN支持，期間逐步增加EN劑量，一旦達標立即停用TPN。TPN配方由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素、電解質、不飽和脂肪酸等組成。參照美國內科醫(yī)師協(xié)會指南，OA病人住院期間血糖控制在7.8～11.1 mmol/L[7]。

三、觀察分析指標

詳細收集并記錄病人年齡、性別、原發(fā)病、合并癥及血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質、心功能等結果，評估并記錄病人急性生理與慢性健康Ⅱ評分(APACHEⅡ)，營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分，靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，記錄病人熱卡攝入量至目標量70%所需時間，并參照2012版歐洲危重病協(xié)會指南記錄病人胃腸道功能障礙發(fā)生率，其中包括食物不耐受綜合征、腹腔高壓、腹瀉、胃潴留及消化道麻痹[8]。記錄病人住院期間并發(fā)癥、住院時間等預后數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組病人一般臨床資料比較

兩組病人年齡、性別、體質量指數(shù)、原發(fā)病、合并癥、肝腎功能、感染指標、營養(yǎng)及病情嚴重評分、以及入院前手術次數(shù)及器官功能障礙差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較

二、兩組病人熱卡達標率比較

第5天起，EN組熱卡達標率顯著低于EN+TPN組(P<0.05)，至第15天兩組病人熱卡達標率均為100%，見表2。EN組熱卡達標時間為(9.8±4.6) d，EN+TPN組為(6.1±1.3) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。

表2 兩組病人熱卡達標率比較[例(%)]

三、兩組病人胃腸道功能障礙發(fā)生率比較

EN應用過程中，EN組消化道麻痹發(fā)生率顯著低于EN+TPN組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)，兩組病人其他胃腸道功能障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組病人胃腸道功能障礙發(fā)生率比較[例(%)]

四、兩組病人住院期間預后指標對比

EN組住院總費用顯著低于EN+TPN組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)。兩組死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組總住院時間、ICU住院時間差異也無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組病人住院期間預后指標對比

討 論

重癥病人中約有60%會合并不同程度的胃腸道功能受損，導致營養(yǎng)不良普遍存在于重癥病人中[9-10]。OA病人水電解質丟失及蛋白消耗明顯增加，難以經(jīng)口攝入足量營養(yǎng)，導致此類病人營養(yǎng)狀態(tài)難以維持、腸黏膜屏障功能受損，進而出現(xiàn)免疫力下降，腸道菌群移位，感染難以控制并形成惡性循環(huán)[11-12]。因此，在OA病人中胃腸道既是起病的源頭，又是進一步臟器功能損傷的主要靶器官。近年來，EN理念深入人心，發(fā)展極為迅速，大量文獻表明，EN在有效改善重癥病人營養(yǎng)狀態(tài)的同時還能有效地保護病人腸黏膜屏障，改善病人免疫功能，進而改善病人預后狀態(tài)[13-14]。因此，EN是打破OA病人疾病惡性循環(huán)的重要措施，但在臨床中尚存在較多思維上和實踐上的制約因素。

OA病人多存在腸漏、感染、腹腔出血、腸道水腫等多種多樣的EN“禁忌證”，導致醫(yī)生更加傾向于TPN作為此類病人初始營養(yǎng)支持手段，或“淺嘗輒止”地使用EN后便增加TPN，以求更早給予病人足夠的熱卡、蛋白、微量元素等。2016版拯救膿毒癥運動指南系統(tǒng)性評價分析早期TPN或EN+sTPN與單獨EN喂養(yǎng)對病人預后的差異，發(fā)現(xiàn)早期TPN或EN+sTPN并不能降低病人死亡率及感染風險，反而會增加ICU住院時間；同時指南進一步對早期EN不耐受的病人TPN或sTPN的應用時機進行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)7 d內應用TPN或sTPN對病人死亡率無益，反而會增加感染風險并導致病人住院費用增加，因此指南推薦對于感染性休克病人早期盡量啟動EN，并且建議對于早期EN不耐受的病人，在最初7 d內不使用TPN或sTPN，而是給予靜脈應用葡萄糖，并逐步增加EN劑量[15]。本研究結果也顯示，雖然EN聯(lián)合TPN能提供更多能量供給，更早地實現(xiàn)喂養(yǎng)目標，但并未改善病人預后，反而EN組入院后住院費用顯著低于EN+TPN組，同時EN組血流感染比例(12.5%)亦低于EN+TPN組(47.1%)，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較少有關。此外，TPN也被證實容易導致腸道黏膜萎縮，腸道菌群移位，膽汁淤積，呼吸道感染增加[16-17]。

21世紀初Mckibbin等[18]首次在OA病人中應用EN，因考慮到水腫的腸管，至第27天才初次給予EN，但至第31天便實現(xiàn)目標喂養(yǎng)量。隨后越來越多的研究證實，OA病人可以安全有效地給予EN喂養(yǎng)，不是EN的禁忌證，EN在OA整個治療過程中起到重要作用，不僅可以幫助維持腸道功能的完整性，還具有促進腹腔筋膜關閉，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善病人預后的作用[19-21]。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)消化道瘺導致的消化道連續(xù)性受損是OA病人應用EN最大的“攔路虎”，盡管所有OA病人最終均能成功實施EN喂養(yǎng)，但EN+TPN組3例病人因多發(fā)消化道瘺初始直接給予TPN后逐步過渡至EN，其余22例病人均初始EN喂養(yǎng)。腹瀉和消化道麻痹是最常見的喂養(yǎng)并發(fā)癥，其中消化道麻痹尤為嚴重，EN+TPN組多數(shù)病人因此添加應用TPN，考慮主要原因為腸道水腫、擴張及菌群紊亂導致的腸道功能嚴重受損有關，但通過給予VAC覆蓋暴露的腸管、脫水、添加益生菌等治療后癥狀均有好轉。其中最為關鍵的VAC技術不僅可以有效地降低腹腔壓力，引流感染、減輕腸道水腫、降低腸空氣瘺發(fā)生風險[22-23]，還可通過換藥期間觀察腸管狀態(tài)評估病人EN耐受情況并及時調整營養(yǎng)支持方案。本研究納入的所有病人均有食物不耐受綜合征表現(xiàn)，即喂養(yǎng)72 h后仍無法達到目標劑量的70%，雖然此類病人EN啟動時機和達標時間遠長于一般重癥病人(48 h內啟動)，并在啟動72 h后達標的理想狀態(tài)，但本研究結果顯示OA病人低喂養(yǎng)水平并不導致病人預后惡化。一般認為，重癥病人起病3 d內為應激高峰期，此階段給予允許性低喂養(yǎng)不僅沒有明顯弊端，反而可能通過限制熱卡攝入刺激機體自噬水平，啟動細胞內免疫防御機制，從而降低感染發(fā)生風險[24]。OA病人病程遷延，并發(fā)癥多，有其特殊性，相關研究在此類病人中研究較少，因此世界急診外科學會(WSES)指南推薦OA病人在復蘇完成并維持血流動力學穩(wěn)定后，應立即開啟早期EN，并根據(jù)病人耐受性逐步增加EN劑量[25]。

綜上所述，EN在OA病人中具有充分的安全性和可行性，相比于單純應用EN，額外添加TPN雖然喂養(yǎng)目標更早實現(xiàn)，但并不能令病人獲益，反而會增加病人住院費用。因此，“if the gut works，use it”，這也與近年來重癥領域越來越受重視的“l(fā)ess is more”理念不謀而合。但EN在OA病人中的臨床實踐仍存在較多難點，仍需進一步深入探討。