張靜，羅丹丹，孫宇，黃磊，楊奕梅

(昆明市婦幼保健院產(chǎn)科，昆明 650000)

各種原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。麻痹性腸梗阻是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)，腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，沒有收縮蠕動(dòng)，可導(dǎo)致腸穿孔，腸壞死等，增加患者的痛苦，影響其子宮復(fù)舊、腹部和子宮切口的愈合，增加住院時(shí)間。本研究選取昆明市婦幼保健院產(chǎn)科收治的43例剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻患者的病例資料，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2018年1月至2020年1月于我院行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻的43例產(chǎn)婦資料。

麻痹性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《外科學(xué)第9版》進(jìn)行診斷：(1)不同程度的嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等表現(xiàn)，持續(xù)性腹部脹痛或不適；(2)腸鳴音減弱或消失；(3)腹部X線檢查：腸道多處不同程度積氣積液，可見液平面。

剖宮產(chǎn)指征：依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)第9版》，診斷為臀位、胎兒窘迫、雙胎、子癇前期、子宮瘢痕引起的梗阻性分娩等均為剖宮產(chǎn)指征。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的剖產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻；排除僅有一過性腹脹、腹痛、或嘔吐的臨床癥狀，腹部X線并未診斷者。

按照1∶3的比例，隨機(jī)選取同時(shí)期(入院時(shí)間相近)剖宮產(chǎn)分娩并未發(fā)生腸梗阻的產(chǎn)婦，共計(jì)129例，作為對(duì)照組。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻的患者43例(觀察組)，同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)但術(shù)后未發(fā)生麻痹性腸梗阻的129例患者為對(duì)照組。

2.方法：比較2組患者的臨床資料，包括年齡、合并癥(依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)第9版》診斷妊娠合并癥，如疤痕子宮、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、輕度貧血、子癇前期、絨毛膜羊膜炎、盆腔粘連等)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床指標(biāo)，納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸法篩選指標(biāo)，從而找出引起剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的高危因素。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：2018年1月至2020年1月我院活產(chǎn)數(shù)18 252人次，其中剖宮產(chǎn)分娩6 831人次，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻43例，發(fā)病率為6.29‰。

觀察組平均年齡(32.8±4.9)歲(24～44歲)，對(duì)照組平均年齡(30.5±4.5)歲(21～39歲)，觀察組平均年齡顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組產(chǎn)后大出血(出血量≥1 000 ml)發(fā)生率更高，合并子癇前期、絨毛膜羊膜炎、盆腔粘連比例更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組合并疤痕子宮、妊娠期糖尿病、輕度貧血的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，n(%)]

2.多因素Logistic回歸分析：對(duì)表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床資料(年齡，產(chǎn)后出血、子癇前期、絨毛膜羊膜炎、盆腔粘連、手術(shù)時(shí)間)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、合并癥(子癇前期、絨毛膜羊膜炎、盆腔粘連)是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析

三、討論

麻痹性腸梗阻的臨床表現(xiàn)為明顯腹脹，伴嘔吐，肛門排氣停止，或僅有少量排氣，腹部膨隆壓痛不明顯，腸鳴音減弱或消失。早期可通過影像學(xué)檢查(X平片)做出初步診斷。

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前其病因尚沒有明確。有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)婦合并子癇前期是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的高危因素之一，推測(cè)可能因子癇前期的產(chǎn)婦大多數(shù)合并低蛋白血癥[1-3]，且術(shù)后48 h使用硫酸鎂解痙治療，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后48 h下床活動(dòng)時(shí)間減少，從而增加了子癇前期產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)；合并感染的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率較高[4]。本研究結(jié)果支持相關(guān)結(jié)論，術(shù)后麻痹性腸梗阻患者合并子癇前期、絨毛膜羊膜炎的比例遠(yuǎn)高于未發(fā)生麻痹性腸梗阻的對(duì)照組患者。

合并盆腔粘連時(shí)，術(shù)中對(duì)周圍臟器包括腸管的機(jī)械性刺激增多[5]，可直接影響胃腸動(dòng)力恢復(fù)。本研究中43例術(shù)后麻痹性腸梗阻患者中11例合并盆腔粘連，占25.6%，也顯著超過了對(duì)照組的盆腔粘連發(fā)生率(1.6%)，從一定程度上印證了這一危險(xiǎn)因素的意義。另外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，臟器暴露的時(shí)間增加[6]，術(shù)中對(duì)腸管的機(jī)械性刺激同樣也會(huì)增多，進(jìn)而影響胃腸動(dòng)力恢復(fù)。本研究中觀察組平均手術(shù)時(shí)間(48.0±18.2)min，明顯超過了對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)間[(33.7±9.0)min](P<0.05)。

高齡產(chǎn)婦機(jī)體各臟器代償能力降低[7]，機(jī)體的適應(yīng)性和抵抗力均有所下降，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)減慢；剖宮產(chǎn)術(shù)后因疼痛刺激，高齡產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)間可能有延遲。這些因素均可能與高齡產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生率更高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示發(fā)生術(shù)后麻痹性腸梗阻的患者平均年齡較未發(fā)生術(shù)后麻痹性腸梗阻的對(duì)照組年長(zhǎng)2歲以上。

有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后出血超過800 ml是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn)因素[8-11]，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較多，會(huì)引起胃腸道缺血[12-14]，從而影響胃腸道血流動(dòng)力學(xué)，不利于胃腸功能恢復(fù)有關(guān)。本研究以產(chǎn)后出血是否超過1 000 ml為節(jié)點(diǎn)，單因素分析顯示兩組病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而經(jīng)多因素Logistic分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(未進(jìn)入方程)，可能是混雜因素作用的結(jié)果。

有文獻(xiàn)報(bào)道其他因素如妊娠貧血、低鉀血癥、雙胎妊娠、精神高度緊張、產(chǎn)婦體質(zhì)差、既往腹部手術(shù)史、酗酒吸煙史等也是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的高危因素[15]。本研究未發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、輕度貧血對(duì)術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻的顯著影響，而其余有關(guān)高危因素尚需今后大樣本多中心研究去驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，合并癥(子癇前期、絨毛膜羊膜炎、盆腔粘連)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[16]、高齡產(chǎn)婦是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后麻痹性腸梗阻的高危因素。應(yīng)對(duì)上述情況予以重視，盡早識(shí)別，早診斷早治療。