鮑 潔,喬慶哲,呂 培,賀向紅

(河北省胸科醫(yī)院呼吸一科，河北 石家莊 050000)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種常見的發(fā)病率較高的慢性呼吸道疾病，目前全球至少有3億哮喘患者，我國哮喘患者約3000萬，且患病率逐年上升[1]。哮喘急性發(fā)作是臨床常見危急病癥，部分患者可伴發(fā)呼吸衰竭。在哮喘急性發(fā)作治療中，氧療是重要干預(yù)措施，因此選取適宜氧療方案，以積極改善患者呼吸困難狀況和預(yù)后尤為重要。氧療方法多樣，包括傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療、無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)等。有研究顯示，NIPPV治療重癥哮喘合并呼吸衰竭患者，可有效改善其血?dú)庵笜?biāo)、提高臨床療效[2]。但NIPPV也存在一定局限，如舒適性較差、容易引起鼻腔干燥、氣壓傷風(fēng)險及感控風(fēng)險較高等等，而哮喘患者氣道本身具有高反應(yīng)性，干冷刺激、感染等均會加重氣道高反應(yīng)性，引起病情惡化，因此在保障有效通氣同時，提高患者舒適度及安全性十分重要[3]。在氧療時提供充分的溫化和濕化是HFNC重要特點(diǎn)，基于此，本研究選取160例哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者作為研究對象，以探究HFNC和NIPPV對哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2017年12月至2019年12月間收治的160例支氣管哮喘急性發(fā)作伴1型呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡>18歲者；動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能障礙者；2型呼吸衰竭者；妊娠期或哺乳期婦女；有任何NIPPV或HFNC禁忌癥者。160例患者采用隨機(jī)數(shù)表法(根據(jù)住院順序編為1～160號，從隨機(jī)數(shù)字表中選擇任意行某數(shù)字為起點(diǎn)，獲得1個隨機(jī)數(shù)后，依此取其后一行數(shù)字，所得數(shù)字與患者編號配對，列出隨機(jī)分組表格，若兩組例數(shù)不均，再次選取一個隨機(jī)數(shù)字，除以需調(diào)整組例數(shù)，余數(shù)即調(diào)整者編號)分為觀察組和對照組，每組各80例。觀察組：男性47例、女性33例，年齡29～69歲、平均年齡(55.16±6.93)歲，哮喘病程4～16年、平均病程(8.51±2.16)年，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、糖尿病14例。對照組：男性45例、女性35例，年齡24～69歲、平均年齡(55.29±7.86)歲，哮喘病程4～14年、平均病程(8.36±2.07)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法:觀察組采用HFNC法氧療：均使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀器(新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，初始溫度37℃、初始氧流量45L/min(45～60L/min)、相對濕度100%。對照組采用NIPPV法氧療：均使用S/FD 30型NIPPV呼吸機(jī)(美國偉康公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，采用面鼻罩式自主呼吸模式，吸氣壓力8～12mmH2O，呼氣壓力4～6mmH2O，呼吸頻率16～20次/min，氧流量5～8L/min。

1.3評估方法:治療前(入院時)、治療24h后(即行HFNC氧療或NIPPV氧療24h后)，均收集呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；采集患者橈動脈血，使用cobas b 123型血?dú)夥治鰞x(豪夫邁·羅氏公司生產(chǎn))測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，氧合指數(shù)(OI)=PaO2/吸入氧濃度。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn):視覺數(shù)字評分法(VNS)得分0～10分，得分越高表示越不舒適。

1.5觀察指標(biāo):治療前、治療24h后，評估兩組氧合指數(shù)及呼吸功能(OI、PaO2、PaCO2)、兩組血流動力學(xué)(RR、HR、MAP)、舒適度(VNS)。治療期間根據(jù)患者氧合改善情況調(diào)整氧濃度，當(dāng)患者吸氧濃度≦40%，同時呼吸困難緩解、血氧飽和度≧90%、RR≦20次/min、HR≦100次/min，且維持時間≧24h，可暫停氧療觀察，若病情無反復(fù)、血?dú)饨Y(jié)果趨于正常，考慮停止氧療；若治療期間出現(xiàn)神志惡化、氣道分泌物增多且排痰困難、呼吸困難加重、血?dú)鈵夯?、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等病情惡化情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療，計(jì)算兩組有創(chuàng)通氣插管率；統(tǒng)計(jì)兩組氧療時間(即患者HFNC或NIPPV氧療時間+有創(chuàng)通氣時間)，記錄患者住院時間。

2 結(jié) 果

治療前，兩組OI、PaO2及PaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24h后，兩組OI、PaO2均高于治療前(P<0.05)，而PaCO2治療前后差異不顯著(P>0.05)，且觀察組治療24h后的OI、PaO2顯著高于對照組(P<0.05))，詳見表1。治療前，兩組RR、HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24h后，兩組RR、HR、MAP均低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療24h后RR、HR、MAP顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表2。治療前，兩組VNS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療24h后，兩組舒適度VNS得分均低于治療前(P<0.05)，觀察組治療24h后VNS評分顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表3。觀察組有創(chuàng)通氣插管率、氧療時間和住院時間低于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表1 兩組氧合指數(shù)及呼吸功能比較

表2 兩組血流動力學(xué)比較

表3 兩組VNS得分比較分)

表4 兩組治療情況比較

3 討 論

對部分出現(xiàn)1型呼吸衰竭的哮喘患者，需進(jìn)行氧療支持。傳統(tǒng)氧療方式有鼻導(dǎo)管、鼻罩、頭罩及面罩吸氧等方式，但其氣體輸送時加溫濕化不足或患者不適等原因，輸氧最大流速受到限制[4]。有文獻(xiàn)指出，HFNC作為新型呼吸支持術(shù)，其良好的氣道濕化作用及患者耐受性等諸多方面優(yōu)勢，可能逐步替代NIPPV成為急性呼吸衰竭患者的首選呼吸支持方式[5]。在氧療相關(guān)研究中，有學(xué)者表明，HFNC較NIPPV可改善慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者的缺氧狀態(tài)，并有利于患者痰液稀化，且安全性高[6]。王健等[7]學(xué)者的研究則顯示，HFNC與NIPPV治療1型呼吸衰竭中，改善患者呼吸窘迫功能相近，但HFNC更舒適，對患者吞咽功能影響較少。因此，在改善呼吸衰竭患者中，與NIPPV相比，HFNC可能具有非劣效性，故本研究觀察兩者有效性和實(shí)際應(yīng)用價值，以期為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組OI和PaO2均顯著優(yōu)于對照組，表示HFNC改善哮喘合并呼吸衰竭患者呼吸功能更有利。在氧療中，NIPPV能夠在吸氣相時提供較高的正壓以克服哮喘合并呼吸衰竭患者氣道的阻力，從而降低呼吸做功以及氧耗，緩解呼吸肌疲勞，促進(jìn)低氧血癥緩解。HFNC也能夠提供低水平的氣道正壓，因此也有利于能在一定程度上發(fā)揮與NIPPV類似的效果。同時，HFNC提供充分的溫化和濕化，因此避免了干冷氣體給患者帶來的不適感，更能滿足低氧血癥患者對吸氣流量的需求[8]。HFNC具有精確吸氧濃度的濃度，其氧濃度依賴于氣流速度的變化，流速越高，氧濃度越高，故經(jīng)HFNC氧療的患者PaO2更高。本研究中，治療前后兩組患者PaCO2變化不大，考慮與本研究患者均為1型呼吸衰竭相關(guān)，不伴有二氧化碳潴留。

急性呼吸衰竭會造成患者呼吸困難，也會影響患者血流動力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后各血流動力學(xué)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組。且本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療24h患者舒適度得分顯著低于對照組。出現(xiàn)這種狀況，推測與不同氧療方法予以患者應(yīng)激效果不同有關(guān)，NIPPV使用中的不適增大患者應(yīng)激反應(yīng)，影響其治療后血流動力學(xué)改善。NIPPV在使用中存在一些問題，如患者神志清楚，常因?qū)粑鼨C(jī)不了解，使用時有心理壓力；鼻面罩與患者鼻面部貼合不好而出現(xiàn)漏氣及呼吸道分泌清除效果差，患者呼吸及咳嗽等原因造成胃脹氣。但如NIPPV鼻面罩過于緊貼鼻面部，又易造成患者不適，嚴(yán)重者甚至發(fā)生面部損傷或血管運(yùn)動性鼻炎等。長時間NIPPV治療，干冷空氣也會造成患者鼻黏膜損傷，影響治療效果。HFNC以鼻導(dǎo)管給氧，并通過加溫加濕系統(tǒng)，為患者提供更符合人體生理狀態(tài)的高流量氣體，雖然在設(shè)計(jì)時犧牲部分正壓而提高舒適度，但高流量氧氣吸入和低水平正壓仍可為患者提供較好的呼吸支持。同時，呼氣末期HFNC仍可提供加溫加濕的高流量氣體，減少患者生理死腔，增加了肺泡有效通氣量。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組有創(chuàng)機(jī)械通氣插管率、氧療時間和住院時間更短，也可說明HFNC治療哮喘合并1型呼吸衰竭效果好。另外，HFNC在使用中舒適度更高，因此更適合部分對氧療耐受度小的患者，如年老體弱者和兒童。

綜上所述，HFNC和NIPPV均能改善哮喘伴1型呼吸衰竭患者OI和呼吸功能，但前者療效更佳，且有利于改善患者血流動力學(xué)、氧療舒適度，降低有創(chuàng)通氣插管風(fēng)險，縮短治療時間。