張雪維，孫艷斌，王文璽，安海燕

(河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

頸椎手術(shù)患者一般伴有脊髓壓迫，頸椎活動受限，嚴重者可導(dǎo)致四肢癱瘓，甚至可導(dǎo)致死亡。臨床上經(jīng)直接可視喉鏡下行氣管插管可能加重頸段神經(jīng)的損傷，而經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管又需要特殊設(shè)備。氣管插管型喉罩(Endotracheal intubation laryngeal mask ，ILMA)是一種專門為引導(dǎo)盲探插管而設(shè)計的改良型喉罩通氣道，一般不需要頭頸后仰，無需暴露聲門，且整個插管過程能持續(xù)通氣，對頸椎手術(shù)患者較為適宜。右美托咪定為高效高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和減輕應(yīng)激反應(yīng)等作用，是良好的麻醉輔助藥[1,2]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合ILMA應(yīng)用于頸椎手術(shù)患者，探究其圍術(shù)期麻醉效果及炎癥應(yīng)激相關(guān)功能因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年2月至2019年2月在我院接受治療的120例ASAⅠ/Ⅱ級頸椎手術(shù)患者作為研究對象，按簡單隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納排標準:納入標準：①頸椎良性疾病者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級頸椎手術(shù)患者；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①排除嚴重心臟、肝、腎功能障礙患者;②排除伴有凝血功能障礙疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者;③排除惡性腫瘤等其他疾病引起頸椎功能或脊髓損傷的患者;④排除意識不清醒的患者;⑤排除妊娠期、哺乳期婦女。

1.3方法:兩組患者入室后監(jiān)測生命體征并建立靜脈輸液通道，局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。選擇合適型號的ILMA，操作前檢查ILMA并涂抹利多卡因乳膏。觀察組以0.8μg/kg的劑量靜脈微量泵注右美托咪定(2mL∶200μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)并在10min內(nèi)完成，對照組同期予以等量生理鹽水泵注。然后兩組均靜脈注射長托寧0.5mg、咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨1mg/kg，面罩加壓給氧，達到滿意的氣管插管條件后盲探插入ILMA，盲插時保持病人頸椎前屈角度不變條件下，左手拇指輕壓舌面下頜使患者張口，右手執(zhí)筆式將ILMA順勢送入直至前端受阻。充氣后連接麻醉機，觀察氣道阻力、胸廓起伏、PETCO2波形以及聽診雙肺呼吸音，判斷ILMA位置是否理想，確認位置滿意后插入氣管導(dǎo)管，盲插導(dǎo)管時注意動作輕柔。術(shù)中兩組均持續(xù)靜脈泵注48mg·kg-1·h-1丙泊酚和0.10.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，吸入1%七氟烷，順阿曲庫銨間斷注射以維持麻醉。

1.4觀察檢測:于麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、拔管前(T2)以及拔管后5min(T3)共四個時間點測定病人血流動力學指標(HR和MAP)及血清炎癥應(yīng)激指標[血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白(CRP)]。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較:兩組病人性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉時間、出血量以及輸液量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2血流動力學指標比較:兩組患者T0時間點血清中HR和MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者T1、T2、T3時間點觀察組HR和MAP明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組T1、T2、T3時間點HR和MAP較T0時間點明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者不同時間點臨床指標比較

2.3應(yīng)激指標比較:兩組患者T0時間點血清中E、NE及Cor水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者T1、T2、T3時間點觀察組血清中E、NE及Cor明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組T1、T2、T3時間點血清中E、NE及Cor較T0時間點明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且觀察組升高的更少。詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點應(yīng)激激素水平比較

組別例數(shù)腎上腺素(ng/mL)T0 T1 T2 T3對照組60200.87±12.94325.73±14.56#333.67±10.98#271.73±9.57#觀察組60200.47±11.08247.67±10.07?#269.47±10.60?#223.73±8.54?#

組別例數(shù)去甲腎上腺素(ng/mL)T0 T1 T2 T3對照組6084.93±13.83160.40±22.05#176.27±26.75#129.89±22.84#觀察組6085.33±13.45117.67±17.48?#126.40±21.78?#105.40±18.37?#

2.4炎癥因子比較:兩組患者T0時間點血清中IL-6、TNF-α及CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時間點觀察組血清中IL-6、TNF-α及CRP明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組T1、T2、T3時間點血清中IL-6、TNF-α及CPR與T0時間點比是明顯升高的，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且觀察組升高的更緩。詳見表4。

表4 兩組患者不同時間點炎癥因子水平比較

組別例數(shù)TNF-α(pg/mL)T0 T1 T2 T3對照組602.47±0.696.20±0.83#6.25±0.90#4.87±0.96#觀察組602.50±0.894.14±0.86?#4.89±0.84?#3.45±0.64?#

組別例數(shù)CRP(mg/L)T0 T1 T2 T3對照組604.70±1.2412.49±3.05#13.09±3.74#10.15±2.30#觀察組604.60±1.218.02±1.92?#8.73±2.19?#6.75±1.36?#

3 討 論

頸椎手術(shù)患者常伴有脊髓壓迫、頸椎穩(wěn)定性差、頭頸部活動受限以及頜胸距離縮短，從而導(dǎo)致氣管插管困難。據(jù)統(tǒng)計，頸椎手術(shù)患者困難氣道的發(fā)生率明顯高于普通人群。尤其是伴有脊髓損傷的患者，放置喉鏡時可進一步加重脊髓損傷[3]。ILMA具有對機體損傷小、能快速放置、無需暴露聲門、安全有效等特點，在困難插管上應(yīng)用廣泛。并且喉罩置入不需要頭頸后仰，且整個插管過程能持續(xù)通氣，為頸椎手術(shù)患者氣管插管提供了有效的新手段。應(yīng)激反應(yīng)是機體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)反應(yīng)，可以提高機體對創(chuàng)傷的適應(yīng)能力、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但是應(yīng)激反應(yīng)一旦過于持久或激烈，又可造成對機體的損害，影響術(shù)后恢復(fù)，甚至可危及患者生命安全[4]。圍術(shù)期麻醉操作和手術(shù)刺激均可引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引起兒茶酚胺(包括E和NE)和一系列炎癥因子(IL-6和TNF-α)大量釋放。有研究表明，Cor可反映急性應(yīng)激狀態(tài)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的變化，是機體應(yīng)激反應(yīng)比較敏感的指標[5]。CRP是反應(yīng)組織損傷、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)敏感指標。本研究顯示，兩組患者T1、T2、T3時間點血清中E、NE、Cor、IL-6、TNF-α及CRP較T0時間點明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。也進一步說明圍術(shù)期麻醉操作和手術(shù)刺激均可引起機體應(yīng)激炎癥反應(yīng)。

近年來，麻醉方法及麻醉藥物對減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的研究越來越受到臨床重視。右美托咪定是α2腎上腺受體激動藥，具有高選擇性，能夠通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特異性α2受體結(jié)合，降低去甲腎上腺素的釋放，抑制中樞和外周的交感神經(jīng)興奮，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時無呼吸抑制作用等不良反應(yīng)，可降低圍術(shù)期應(yīng)激炎癥反應(yīng)。本研究采用右美托咪定聯(lián)合氣管插管型喉罩應(yīng)用于頸椎損傷患者的麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在T1、T2、T3時間點觀察組HR和MAP明顯低于對照組，而與T0時間點比，對照組T1、T2、T3時間點HR和MAP明顯升高，而觀察組并沒有升高，表明右美托咪定在一定程度上可以有效的維持血流動力學穩(wěn)定，可抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者T1、T2、T3時間點觀察組血清中E、NE、Cor、IL-6、TNF-α及CPR明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明右美托咪定可明顯下調(diào)頸椎手術(shù)圍術(shù)期患者炎性應(yīng)激相關(guān)因子。右美托咪定具有抗交感作用，可抑制患者體內(nèi)兒茶酚胺和炎癥因子的釋放。因此推斷，右美托咪定可降低圍術(shù)期應(yīng)激炎癥反應(yīng)。

綜上所述，誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定，聯(lián)合插管型喉罩應(yīng)用于頸椎手術(shù)患者，可通過抑制應(yīng)激激素和炎癥因子的釋放，可有效的降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床上推廣使用。