王 超，莊曉曌，王 衛(wèi)，趙 軍

(海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 ?？?570311)

冠狀動(dòng)脈以及其分支的走行通常位于心外膜脂肪組織中，若發(fā)現(xiàn)其某一段的走行存在于心肌纖維中，且被形似橋的心肌纖維所覆蓋，則將此類心肌纖維束稱為心肌橋[1]。根據(jù)相關(guān)研究[2]報(bào)道，認(rèn)為心肌橋是導(dǎo)致心臟事件發(fā)生的一個(gè)重要因素，其中產(chǎn)生的不良事件主要包括：①心肌出現(xiàn)缺血；②心律發(fā)生失常；③心肌梗死。目前，由于該疾病的發(fā)病率仍然不斷增加，因此在臨床上針對(duì)該病的診斷以及治療也越來越重視。其中數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)作為常規(guī)診斷該疾病的方法，不過該法是有創(chuàng)診斷，且診斷費(fèi)用較高，因此尋找更有效的方法具有十分重要的意義。目前，隨著CT技術(shù)在臨床上的不斷發(fā)展，螺旋ct血管造影(CT angiography，CTA)也更多的應(yīng)用于檢測冠狀動(dòng)脈病變情況，因?yàn)樵摲椒ú粌H無創(chuàng)，有利于減輕患者痛苦，而且還具有較高的檢測質(zhì)量，不過針對(duì)心率不穩(wěn)定、心臟搏動(dòng)以及冠脈硬化等問題，中低速多排螺旋CT由于諸多參數(shù)因素可能會(huì)直接影響圖像的質(zhì)量，而256層螺旋CT由于具有更高時(shí)間的分辨率，為診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋提供了更方便快捷的方法[3]。本研究主要比較256層螺旋ct血管造影(CTA)與數(shù)字減影血管造影(DSA)在診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋的效果，取得的結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年6月至2020年6月于我院診斷為冠心病的患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即有典型的心絞痛癥狀，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管造影發(fā)現(xiàn)超70%冠脈狹窄；②對(duì)本研究具有知情權(quán)且同意簽署知情同意書者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病者；②肝腎功能異常者；③心率異常且對(duì)碘試劑過敏者。本組所有患者中男性有68例，女性有52例；年齡在40～75歲之間，平均年齡為(57.14±4.53)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法：對(duì)所有患者均行256層CTA和DSA檢查診斷，其中DSA具體檢查方法如下：使用西門子Artis zee ceiling型DSA造影機(jī)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，然后在其中置入5F導(dǎo)管鞘，利用Judkins法對(duì)患者實(shí)施冠脈多體位照影，其中左冠脈體位主要包括 CAU30度、RAO30度+CRA30度、LAO30度+CRA30度和LAO50度+CAU30度；右冠脈體位主要包括LAO30度+CRA30度、LAO50度和RAO30度。256層CTA具體檢查方法如下：檢測采用飛利浦Brilliance 256層螺旋CT機(jī)，另外在入院時(shí)，對(duì)所有患者均實(shí)施碘過敏測試，同時(shí)嚴(yán)格的進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。在檢查時(shí)均用20G的套管針經(jīng)右側(cè)肘靜脈置入，采用雙筒高壓注射器，將濃度為370mgI/mL的對(duì)比劑(碘帕醇)，以5.5mL/s的流速注入，其中將冠脈左主干開口水平升主動(dòng)脈部位設(shè)為感興趣區(qū)，先用15mL小劑量的對(duì)比劑測定峰值后，再將30mL的生理鹽水以同樣速度注入，之后再將65～80mL的對(duì)比劑以及40mL的生理鹽水以同樣流速注入，掃描區(qū)域?yàn)闅夤芊植嬷列牡?，選擇采集75%R-R間期時(shí)相進(jìn)行圖像重建。其中原始數(shù)據(jù)分別應(yīng)用飛利浦EBW工作站進(jìn)行容積成像(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)。因?yàn)镸PR、CPR、MIP能較直接地將心肌橋的位置、厚度、前后血管腔粥樣硬化情況以及壁冠狀動(dòng)脈的長度顯示。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察兩種方法對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢查情況以及心肌橋的檢出率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選用SPSS20.0軟件統(tǒng)一處理本次研究所記錄的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，兩種方法對(duì)冠脈狹窄情況診斷采用kappa一致性檢驗(yàn)，kappa指數(shù)大于0.75為一致性好，0.75～0.40之間為一致性較好，小于0.40為一致性較差，兩組心肌橋檢出率比較采用配對(duì)四表格卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圖像處理及分析：經(jīng)CTA掃描后的圖像，發(fā)現(xiàn)有93例存在冠狀動(dòng)脈狹窄，另外在其間還發(fā)現(xiàn)有血管鈣化斑塊、中等斑塊和軟斑塊的存在，其中CT值在80～120HU之間的為中等斑塊，而CT值在小于60HU之間的為軟斑塊，他們表現(xiàn)為在不同密度的對(duì)比劑中，其充盈以及缺損狀態(tài)不同；CTA掃描組中顯示有56例為輕度狹窄，28例為中度狹窄，輕度狹窄患者中位于右冠狀動(dòng)脈的有32例，管腔狹窄小于50%，位于左旋支的有16例，位于前降支的有8例，而中度狹窄患者管腔狹窄范圍在50%～75%之間；DSA組中，檢測有55例為輕度狹窄，21例為中度狹窄；在CTA和DSA組中，均發(fā)現(xiàn)有9例為重度狹窄，其管腔狹窄范圍在大于75%之間，位于前降支近段處，另外在該處發(fā)現(xiàn)有鈣化斑塊和軟斑塊存在，經(jīng)kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)DSA與CTA在診斷冠狀動(dòng)脈病變上一致性較好(kappa值=0.741，P<0.001)，見表1。

表1 兩種方法對(duì)冠脈狹窄情況檢測比較(n)

2.2比較兩種方法對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋的檢出率：通過256層CTA掃描后，顯示有96例冠狀動(dòng)脈心肌橋，位于右冠狀動(dòng)脈處有31例，其長度在2.2～4.0cm之間；位于前降支有43例，其長度在2.8～6.5cm之間；位于左旋支分支鈍緣支有22例，其長度在1.2～2.2cm之間；通過DSA共檢測檢出82例冠狀動(dòng)脈心肌橋，在左旋支分支鈍緣支處未檢測出心肌橋(具體見圖1和2)；CTA檢查組冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出率為80.00%，顯著高于DSA檢查組冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出率68.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.450，P=0.004)，具體見表2。

表2 兩種方法對(duì)冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出率的比較(n)

圖1 前降支中段心肌橋DSA圖像

圖2 同個(gè)患者的前降支中段心肌橋CTA圖像

3 討 論

心肌橋?qū)儆谙忍煨怨诿}異常病癥中常見的一種，由于該病在發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的過程中，通常無明顯臨床癥狀，因此經(jīng)常被忽視，不過，當(dāng)該病發(fā)展到一定程度，并在臨床上可觀察到相應(yīng)癥狀時(shí)，將會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在心肌橋患者中，對(duì)其采取早期診斷以及治療也是十分必要的[5]。

對(duì)心肌橋患者采取有效治療的前提必須要保證診斷的結(jié)果準(zhǔn)確可靠，一般將DSA作為診斷心肌橋的常規(guī)方法，雖然該方法對(duì)患者發(fā)生冠脈狹窄病變部位可以進(jìn)行比較直觀的顯示，不過卻不能有效顯示狹窄斑塊結(jié)構(gòu)，除此之外，該方法還會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，并且診斷所需的費(fèi)用也較高[6]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT影像檢查越來越廣泛的應(yīng)用在臨床各類疾病的診斷之中，其中在診斷心肌橋方面，通過利用CTA檢查不僅能夠有效的將患者冠脈主干以及其分支進(jìn)行比較清晰的顯示，另外還能有效的顯示冠脈管腔狹窄的具體特征，從而能夠進(jìn)一步明確的了解冠脈的通暢性，除了具有以上優(yōu)勢外，另外由于該技術(shù)為無創(chuàng)，因此還具有操作簡便以及安全等優(yōu)勢[7]。

本研究對(duì)DSA與CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)DSA與CTA在診斷冠狀動(dòng)脈病變上一致性較好(kappa值=0.741，P<0.001)。盡管兩者在診斷冠狀動(dòng)脈病變上具有高度一致性，但對(duì)冠狀動(dòng)脈分支以及遠(yuǎn)段區(qū)段的檢測，CTA相比DSA則具有更多優(yōu)勢，其中CTA不僅能較好顯示它們的特征，另外還能對(duì)直徑大于1.5mm的冠狀動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，因而具有更高的準(zhǔn)確率。在CTA檢查組中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出率為80.00%，顯著高于DSA檢查組冠狀動(dòng)脈心肌橋檢出率68.33%(P<0.05)，因?yàn)镃TA通過動(dòng)態(tài)的效果、立體的方式以及直觀的顯示，有利于幫助檢查人員對(duì)患者的病癥從多方面進(jìn)行比較和全面觀察，另外還能將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為二維以及三維圖像，從而有助于全面了解患者冠脈栓塞和狹窄等病癥特征，進(jìn)一步能夠較好的評(píng)價(jià)患者冠脈的狹窄程度，最終能夠有效診斷心肌橋[8]。不過，對(duì)患者進(jìn)行CTA檢查時(shí)，也有一定的局限性，即對(duì)患者的心率具有較高的要求。其中根據(jù)相關(guān)研究[9]結(jié)果顯示，若患者心率增快且RR間期縮短，則采集數(shù)據(jù)的時(shí)間將會(huì)縮短，采集量也會(huì)減少，因而難以獲得較優(yōu)質(zhì)的圖像。

綜上所述，CTA可直接顯示心肌橋以及血管的形態(tài)學(xué)特征，和DSA相比對(duì)解剖結(jié)構(gòu)異常和心肌橋的診斷更具有優(yōu)勢，不過，該方法對(duì)患者心率要求較高，且CTA和DSA在檢查冠狀動(dòng)脈病變上具有高度一致性，因此臨床醫(yī)師在實(shí)際檢測過程中，可根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用，以發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高患者心肌橋的檢出率。