鄂德琇，冶 治，郭亞楠，田生秀

(青海省人民醫(yī)院胸外科，青海 西寧 810007)

食管癌(Esophageal Cancer；EC)是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，誘發(fā)因素與口腔不潔、真菌感染、不良飲食或生活習(xí)慣有關(guān)，早期主要特征為胸骨后疼痛、進(jìn)行性咽下困難，隨著病情持續(xù)惡化，可威脅患者生命安全[1]。目前治療食管癌主要以手術(shù)治療為主，雖然能夠切除病變組織，但術(shù)中容易挫傷、擠壓肺部，加重肺部損傷，引起肺部并發(fā)癥，故推廣價(jià)值有待商討。隨著近年來相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同切口入路方式可達(dá)到不同效果[2]。而在關(guān)于入路方式選擇時(shí)存在較大爭議。目前臨床上常用的兩類切口入路為右前外側(cè)開胸、左后外側(cè)開胸，其各具有優(yōu)劣性。為了尋找更為安全、有效的治療方式，本文便深入對(duì)比了以上兩種切口手術(shù)的療效，并分析了不同切口對(duì)中高海拔地區(qū)EC患者肺功能、疼痛情況以及安全性的影響性，具體如下文。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年日本擬定的《食管癌診治指南解讀》中關(guān)于EC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②術(shù)前未接受任何化療、放療干預(yù)；③均為中下段食管病變；④存在手術(shù)適應(yīng)癥；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重胸廓畸形、脊柱畸形者；②存在腫瘤轉(zhuǎn)移者；③存在縱膈淋巴結(jié)腫大、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④近期存在腹部手術(shù)史者；⑤存在嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變者。回顧性分析136例中高海拔地區(qū)EC患者基本資料。男性72例，女性64例，年齡43～74歲，平均(58.48±10.21)歲；病程6～17個(gè)月，平均(11.56±3.31)個(gè)月；病理類型：腺鱗癌3例，腺癌15例，鱗癌118例；TNM分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期79例，Ⅲ期19例；海拔地區(qū)：中海拔地區(qū)66例，高海拔地區(qū)70例。此次試驗(yàn)在2016年8月至2020年11月期間開展。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，兩組各項(xiàng)資料見表1，相比之下，無統(tǒng)計(jì)差異性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:觀察組采用右前外側(cè)開胸+上腹正中切口治療，墊高右胸，取平臥位，麻醉成功后，行雙腔氣管內(nèi)插管，術(shù)中采用單肺通氣，在第5肋右前外側(cè)入路，探查胸腔情況，游離胸中下段食管，清除喉返神經(jīng)附近、縱膈肌附近、食管附近等部位淋巴結(jié)，在膈上2.5cm切除部分食管，擴(kuò)大膈肌食管裂孔，縫合胃食管，若無異?，F(xiàn)象后，縫合切口。對(duì)照組采用左后外側(cè)開胸手術(shù)治療，全麻后，取右側(cè)臥位，行雙腔氣管內(nèi)插管，進(jìn)入胸腔時(shí)入路選擇第6肋左胸后外側(cè)，充分游離胸中下段，分離主動(dòng)脈弓后組織與弓上緣組織，直至左鎖骨上方，清掃縱膈、食管等部位淋巴結(jié)，切開肝脾間的縱隔肌，再對(duì)胃部游離后，將胃食管縫合于胸頂部、主動(dòng)脈弓下及弓上吻合。兩組術(shù)后均需放置胸腔引流管，進(jìn)行常規(guī)胸外護(hù)理，注重胃腸營養(yǎng)、抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組手術(shù)效果。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中單肺通氣時(shí)間、胸腔開放時(shí)間、住院時(shí)間；②比較兩組疼痛情況，包括視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score；VAS)、疼痛指標(biāo)。VAS評(píng)分：評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d的疼痛狀態(tài)，最高分10分，代表強(qiáng)烈疼痛感；最低分0分，代表無明顯疼痛。同時(shí)抽取受檢者各時(shí)間段5mL肘靜脈血，血清分離，離心5min，轉(zhuǎn)速2000r/min，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)神經(jīng)肽Y(NeuropeptideY；NPY)、P物質(zhì)(SubstanceP；SP)，予以酶聯(lián)免疫法；③比較各時(shí)間段肺功能。使用思可達(dá)科技有限公司提供S-980 AI型號(hào)肺功能測(cè)定儀檢測(cè)第一秒用力肺活量(Forced Expiratory Volume in one second；FEV1)、用力肺活量(Forced Vital Capacity；FVC)、最大通氣量(Maximum Voluntary Ventilation；MVV)、肺活量(Vital Capacity；VC)；④比較術(shù)后至出院前共計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部損傷、胃排空障礙等。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)效果比較:兩組比較手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)，而觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中單肺通氣、胸腔開放、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)比手術(shù)效果

2.2兩組疼痛改善情況比較:經(jīng)重復(fù)測(cè)量，NPY、SP、VAS評(píng)分在組間、時(shí)點(diǎn)間差異及分組與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，方差分析事后多重比較，兩組比較術(shù)前疼痛程度無統(tǒng)計(jì)差異性(P>0.05)，而兩組接受手術(shù)后3d，NPY、SP、VAS評(píng)分均較同組術(shù)前有所升高(P<0.05)，但觀察組術(shù)后3d、7d的NPY、SP、VAS評(píng)分緩解情況更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 對(duì)比疼痛程度改善情況

2.3兩組肺功能比較:經(jīng)重復(fù)測(cè)量，F(xiàn)EV1、FVC、MVV、VC在組間、時(shí)點(diǎn)間差異及分組與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，方差分析事后多重比較，兩組比較術(shù)前肺功能無統(tǒng)計(jì)差異性(P>0.05)，而兩組接受手術(shù)后3d，F(xiàn)EV1、FVC、MVV、VC均較同組術(shù)前有所降低(P<0.05)，但觀察組術(shù)后7d和14d的FEV1、FVC、MVV、VC水平改善情況更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 對(duì)比肺功能情況

2.4比較并發(fā)癥:觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例(2.99%)，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥3例(4.48%)，吻合口狹窄2例(2.99%)，吻合口瘺1例(1.49%)，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為11.94%(8/67)；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙1例(1.45%)，肺部損傷1例(1.45%)，肺部并發(fā)癥1例(1.45%)，切口感染1例(1.45%)，總計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%(4/69)。所有出現(xiàn)并發(fā)癥者經(jīng)過相應(yīng)治療、處理后已好轉(zhuǎn)出院。兩組比較并發(fā)癥幾率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.595；P=0.207)。具體見圖1所示。

圖1 比較兩組術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

EC是在飲酒、吸煙、生物性病因以及遺傳因素作用下引發(fā)的消化道惡性腫瘤，目前主要通過手術(shù)治療控制病情[4]。開胸食管癌根治術(shù)能夠在直視下切除病變，再重建消化道，雖然具有一定治療效果，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，再加上大部分患者為中老年人群，常伴有肺氣腫等疾病[5]。而開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，極易導(dǎo)致一側(cè)肺部或肺門受到擠壓，降低肺功能，引起肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[6]。但隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7]不同入路可達(dá)到不同療效，常用的兩種切口方式為右前外側(cè)開胸、左后外側(cè)開胸，其中左后外側(cè)開胸安全性較高，但視野暴露較差，不利于后壁食管旁和主動(dòng)脈弓上的淋巴結(jié)清掃，且可因病變長度切除不足，出現(xiàn)切緣陽性。而右前外側(cè)開胸有利于清掃縱膈周圍淋巴結(jié)，尤其是對(duì)腹腔淋巴結(jié)清掃更為徹底，真正達(dá)到了腹、胸二野淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。

分析本次結(jié)果，觀察組較對(duì)照組，術(shù)中出血量更少，胸腔開放、術(shù)中單肺通氣、住院時(shí)間更短，說明右前外側(cè)開胸+上腹正中切口能夠獲取滿意手術(shù)效果。主要是因右側(cè)前外側(cè)加腹部正中位手術(shù)操作空間較大，手術(shù)視野更加廣闊，且術(shù)中無主動(dòng)脈弓阻擋，利于清掃附近淋巴結(jié)，從而縮短住院時(shí)間[8]。王騰飛[9]學(xué)者在一文中發(fā)現(xiàn)，開胸根治術(shù)極易造成肺損傷。常規(guī)情況下，肺功能取決于肺組織順應(yīng)性、呼吸肌健全、氣道通暢、胸廓完整性以及肺組織血流灌注良好。而開胸食管癌根治術(shù)在重建消化道和切除食管時(shí)，極易擠壓肺門，導(dǎo)致呼吸功能手術(shù)，降低肺功能[10]。本次結(jié)果中，兩組接受手術(shù)后3d，F(xiàn)EV1、FVC、MVV、VC均較同組術(shù)前有所降低，說明無論哪種入路方式的開胸根治術(shù)均可對(duì)肺功能造成損傷，但觀察組術(shù)后各時(shí)間段肺功能受損和穩(wěn)定情況均優(yōu)于對(duì)照組，說明右前外側(cè)開胸+上腹正中切口能夠減輕對(duì)肺組織干擾，最大限度維持膈肌完整性，降低對(duì)胸壁肌群損傷，從而降低對(duì)肺組織損傷。一方面是因?yàn)殡跫√幱诤粑『诵奈恢?，而膈肌完整性影響術(shù)后肺功能恢復(fù)效果，左胸后側(cè)入路會(huì)破壞左側(cè)膈肌完整性，需切斷膈肌，導(dǎo)致肺限制性通氣障礙，而右前外側(cè)開胸保留了膈肌完整性，在胸腔內(nèi)操作時(shí)間短，可盡量減輕胸壁肌群損傷，使得對(duì)肺功能影響更??；另一方面右前外側(cè)開胸+上腹正中切口對(duì)胸壁肌群損傷性較小，利于后期肺功能恢復(fù)。此外，觀察組各時(shí)間段NPY、SP、VAS評(píng)分緩解情況更優(yōu)于對(duì)照組，主要是因右前外側(cè)開胸+上腹正中切口對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性更小，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛閾值，但此項(xiàng)入路可對(duì)食管周圍組織造成牽拉，增加術(shù)后并發(fā)癥，但兩組比較術(shù)后至住院前并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)差異性，代表右前外側(cè)開胸安全性仍較高，值得推廣。

綜上所述，右前外側(cè)開胸+上腹正中切口避免了膈肌損傷，縮短了單肺通氣時(shí)間，運(yùn)用于中高海拔地區(qū)EC患者中效果顯著，更利于胸腹二野淋巴結(jié)清掃，促使術(shù)后肺功能的恢復(fù)和改善。但本次未進(jìn)行長時(shí)間隨訪，故關(guān)于右前外側(cè)開胸的遠(yuǎn)期療效還有待探索。