崔顯峰，都嘉明，丁 鑫

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽 111000)

腰椎退行性疾病是指一種自然的生理性老化疾病，多發(fā)于50歲以上人群[1]。因人們對治療效果要求的提高及保守治療的局限性，腰椎手術也越來越高[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎退行性疾病的常見方法，效果較好，但因術中創(chuàng)傷較大，術中失血過多、術后恢復慢[3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術在脊柱疾病中的應用也越來越廣泛。研究表明，quadrant通道下椎間融合減壓內固定術通過鈍性分離多裂肌間隙、安裝quadrant通道、直視下操作，可減少術中脊柱周圍軟組織的損傷[4]。目前臨床中雖關于quadrant通道下椎間融合減壓內固定術的研究較多，但對患者預后指標探究不夠全面，本研究對76例患者行quadrant通道下椎間融合減壓內固定術治療，觀察其預后、并發(fā)癥、疼痛、生活質量等多個指標變化，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月至2020年7月在本院接受治療的腰椎退行性病變患者150例，采用簡單隨機分組，分為觀察組(76例)和對照組(74例)。觀察組：34例男性，42例女性；年齡40～60(50.64±3.81)歲；病程2.0～7.0(3.80±1.10)年；疾病類型：腰椎盤突出31例、腰椎失穩(wěn)癥17例、腰椎管狹窄10例、腰椎滑脫18例。對照組：32例男性，42例女性；年齡40～60(51.00±3.85)歲；病程2.0～7.0(3.80±1.10)年；疾病類型：腰椎盤突出30例、腰椎失穩(wěn)癥17例、腰椎管狹窄11例、腰椎滑脫16例。、上述兩組患者的資料數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會允許。

1.2納入與排除標準：納入標準：①患者屬單一節(jié)段腰椎退行性病變，且具典型的影像特征；②患者在此次研究前并未接受過相關治療，無腰椎手術史；③患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有高血壓，術前保守治療后，仍無法將收縮壓降低到140mmHg、舒張壓降低至90mmHg者；②患者餐后2h血糖大于10mmoL/L；③合并有肺功能不全者，血氧分壓小于70mmHg；④患者合并有嚴重骨質疏松癥或內科疾病。

1.3手術方法：兩組患者術前均進行常規(guī)檢查，并進行保守治療一定時間后再行手術，以避免術后合并癥增加患者術后并發(fā)癥的可能性；同時，兩組患者手術結束后，均進行常規(guī)護理、治療，在其引流量小于50mL后拔出引流管，在患者逐漸恢復后配戴腰圍、進行康復訓練(腰背肌功能訓練)，促進機體的恢復；并定期檢查，保持健康的生活方式。對照組：采用PTED治療。氣管插管全麻，患者取俯臥位，在節(jié)段后做8cm切口，依次剝開組織直至深筋膜，并向兩側推移腰背肌肉，并采用電刀剝離，顯露椎間節(jié)段，以排查病變椎體；在左右椎弓根開通路，旋入螺釘，切除病變節(jié)段椎板、關節(jié)突，并采用槍鉗減壓(剝離黃韌帶、硬膜囊，椎間隙間盤組織切除后取出髓核)；在確認根管無髓核殘留、且神經(jīng)根完好后，將碎骨粒放入椎間隙以及椎間融合器一枚；固定連接桿，確認各連接穩(wěn)固后，處理創(chuàng)口、放置負壓引流管，手術結束。觀察組：采用quadrant通道下椎間融合減壓內固定治療。氣管插管全麻，患者取俯臥位，懸空腹部，采用C臂機透視確定患者病變椎體位置，標記椎間隙以及椎弓根位置；在患處棘突旁做2.5cm左右的切口，切開皮膚，暴露皮下組織、多裂肌、間隙，直達關節(jié)突、椎板；后于quadrant通道放置撐開器，固定C臂機位置，清除患處殘留軟組織，暴露手術視野；固定上下關節(jié)突(采用椎弓根)，去除節(jié)段椎板、下關節(jié)突、黃韌帶以及增生骨質；顯露椎間盤，切除髓核、軟骨終板，徹底松懈神經(jīng)根；咬碎患者自體骨塊，放入椎間隙，并填入椎間融合器、導針、椎弓根螺釘；適度加壓以恢復脊柱正常生理狀態(tài)，術后處理同對照組。

1.4觀察指標：①觀察記錄兩組患者手術的相關參數(shù)，包括手術時間、切口長度、術中出血量/引流量以及住院時間。②在患者術前、術后1d、術后3d、術3個月以及術6個月，采用視覺模擬評分法法(Visual analogue scale,VAS)[5]評估患者的疼痛程度，該量表總分為10分，最終得分與受測者的疼痛程度呈正比。③在患者術前，術后3個月、術后6個月，采用腰痛評分標準(The Oswestry Disability Index,ODI))[6]評估患者腰功能，該量表總共有10個評判因子，每項因子均采用5分計分法，最終得分越高表示患者的疼痛程度越高。④觀察記錄兩組患者術后腸梗阻、尿路感染、肺部感染、急性腎衰竭、尿潴留、深靜脈血栓以及切口感染發(fā)生情況。⑤術前以及術后3個月，采用生活質量綜合評定問卷(Generic quality of life inventory,GQOL-74)[7]調查患者護理前后社會社交情況、心理功能、軀體功能、生活質量狀況，該量表共20個問題，最終得分越高，受測者的生活質量越高。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關參數(shù)、住院時間對比：觀察組的手術時間長于對照組(P<0.05)，同時其術中出血量術中切口長度、術中引流管引流量均小于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關參數(shù)住院時間對比

2.2兩組患者術后VAS對比：兩組患者不同時間點的VAS時間、組間及交互效應均有統(tǒng)計學意義(F交互=147.881、F組間=753.419，F(xiàn)時間=4301.100，均P<0.001)；與術前比較，兩組患者的VAS均逐漸降低；組間對比，術前兩組患者的VAS無差異(P>0.05)，術后第1、3天以及術后3個月觀察組患者的VAS低于對照組(P<0.05)，術后6個月兩組患者的VAS無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后VAS對比分)

2.3兩組患者手術前后ODI對比：兩組患者不同時間點的ODI時間、組間及交互效應均有統(tǒng)計學意義(F交互=275.466、F組間=270.481，F(xiàn)時間=36835.883，均P<0.001)；與術前對比，兩組患者的ODI均降低(P<0.05)；組間對比，術前，兩組患者的ODI無差異(P>0.05)，術后3個月，觀察組患者的ODI低于對照組(P<0.05)，術后6個月，兩組患者的ODI無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后ODI對比分)

2.4兩組患者術后并發(fā)癥對比：觀察組尿路感染、尿潴留、腸梗阻、深靜脈血栓發(fā)生率小于對照組(P<0.05)，而兩組急性腎衰竭、肺部感染、切口感染并無差異(P>0.05)。見表4。

2.5兩組患者手術前后GQOL-74評分對比：術前，兩組患者的社會社交情況、心理功能、軀體功能、生活質量評分均無差異(P>0.05)，術后3個月，兩組患者的以上評分均升高(P<0.05)，但觀察組評分較對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后GQOL-74評分對比分)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，腰椎退化疾病患者越來越多，對于該癥的治療效果的關注也越來越多。患者腰椎失去椎弓根連續(xù)，導致馬尾神經(jīng)受到擠壓，從而出現(xiàn)腰椎疼痛等臨床癥狀[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除對于患者的損傷較大，不利于患者術后的康復；quadrant通道下椎間融合減壓內固定改變入路方式，縮小創(chuàng)口，可顯著改善患者預后[9]。本研究在2016年至2020年間對多名腰椎退行性病變患者實行兩種手術治療，對比其治療效果。本研究顯示，觀察組患者的手術時間長于對照組，這是因為微創(chuàng)通道下進行手術時，手術空間有限，為避免傷及創(chuàng)口附近的重要血管以及神經(jīng)，因此操作難度更大，手術時間因此延長。但本研究中觀察組患者術后引流量、手術切口等參數(shù)均小于對照組，這是因為PTED雖減壓徹底，可最大限度地維持韌帶復合體完整性，但是需要廣泛剝離腰椎棘突兩側肌肉，從而導致創(chuàng)傷較大、術中出血量較多。quadrant通道下椎間融合減壓內固定術是從后外側入路，從患者肌間隙直達手術區(qū)域，無需剝離大面積肌肉、周圍軟組織，對于患者的創(chuàng)傷更小，同時也能達到減壓的效果?；颊呒怪車材つ液蜕窠?jīng)根受影響較小，因此患者術后恢復更快。黃群等[10]的研究中指出，PTED會導致術中出血量多，術后康復時間延長，但其手術時間較短，本研究結果與其一致。

quadrant通道下椎間融合減壓內固定術采用小切口，由肌間隙撐開手術通道，且不影響植骨融合、放置連接桿等操作，既能達到手術效果，同時也能維持脊柱后路穩(wěn)定性，可加快患者術后各組織的恢復，提前患者康復訓練。本研究顯示，觀察組患者術后術后第1、3天以及術后3個月VAS評分更低，可能與此有關。同時，觀察組患者術后3個ODI評分也較低，除了與該組患者術中組織損傷較小、術后更早進行康復訓練有關，同時也可能是更低的疼痛提高了患者的治療依從性，從而改善了康復效果。本研究中觀察組患者尿路感染、尿潴留、深靜脈血栓、腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，則可能是該組手術創(chuàng)傷小，同時患者術后及時進行康復訓練，避免長時間臥床，也能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。丁浚哲等[11]的研究中指出，腰椎退行性疾病多發(fā)與老年患者，老年患者術后并發(fā)癥的危險因素除了術前合并癥，微創(chuàng)術也能顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生風險，術后及時進行功能性鍛煉可促進患者心肺功能的恢復、緩解骨質疏松進展，改善患者預后。

本研究結果還顯示，觀察組患者術后3個月的GQOL-74評分較對照組顯著提高，說明quadrant通道下椎間融合減壓內固定術對于患者的生活質量改善效果也更好。該組患者更短的住院時間、較低的疼痛以及較少的并發(fā)癥對于患者身心健康發(fā)展具有積極影響，再次證實了quadrant通道下治療更適用于腰椎退行性病變患者。本研究因條件顯示，無法對患者進行更長時間的跟蹤隨訪，對兩種手術方式的長期效果進行對比，在今后的研究中會進一步完善研究方案、延長術后觀察時間，提高結果可信度。

綜上所述，quadrant通道下椎間融合減壓內固定術可降低腰椎退行性病變患者術后疼痛，手術時間雖然更長，但更有利于患者術后康復，且能顯著改善患者預后，值得在臨床中推廣應用。