任麗麗，宋藝玲，陳 赟，張 偉，張?jiān)是?/p>

(安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院放療科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

肺癌為常見(jiàn)惡性腫瘤，多數(shù)患者就診時(shí)已為中晚期或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，臨床多采用放療結(jié)合化療的非手術(shù)綜合治療方案[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療可提高腫瘤控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，二者形成協(xié)同效應(yīng)，可提高臨床療效，但相較于常規(guī)序貫放化療，何種方案更優(yōu)還需進(jìn)一步探究[2]。放射性肺損傷為非手術(shù)綜合治療的主要限制因素，放射性肺炎易出現(xiàn)于胸部放療患者，不僅會(huì)使治療實(shí)施受限，還會(huì)影響治療療效，降低患者生存質(zhì)量[3]。有研究表明[4]，同步放化療可增加放射性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而使放射性肺炎發(fā)生率明顯增加。另有研究表明，序貫放化療會(huì)因化療藥物引起肺水腫、肺纖維化等，而致肺損傷，進(jìn)而增加RP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。鑒于此，本研究選取肺癌患者60例，探討序貫放化療與同步放化療的臨床療效、RP發(fā)生率，以及對(duì)肺功能的影響，旨在為肺癌患者放射性肺炎臨床治療方案選擇提供數(shù)據(jù)支撐。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:基于上述入選標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年10月至2020年10月我院收治的肺癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌；②TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；③卡氏評(píng)分≥70分；④預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；⑤年齡范圍50～83歲；⑥患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病或認(rèn)知障礙；②合并肝腎等臟器嚴(yán)重功能不全或異常；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④合并其他原發(fā)性腫瘤；⑤合并放化療禁忌癥。其中，男44例，女16例；年齡50～83歲，平均年齡(63.23±7.21)歲；小細(xì)胞肺癌(SCLC)54例，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)6例；Ⅲb期28例，Ⅳ期32例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分為序貫組與同步組，各30例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比，詳見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:化療：①EP方案(依托泊苷80mg/m2，第1～3天，順鉑80mg/m2iv，d1，21d為1周期)；②TP方案(紫杉醇135～175mg/m2，第1天，順鉑75mg/m2iv，d1，21d為1周期)。與此同時(shí)，視患者病情及癥狀變化，給予止吐、利尿、水化等處理。放療：儀器為醫(yī)科達(dá)Elekta-Synergy直線加速器，選用6-MV X射線?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行體膜固定，而后行全肺增強(qiáng)掃描，間距為5mm。后將圖像傳送至Monaco計(jì)劃系統(tǒng)，對(duì)腫瘤原發(fā)灶以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行勾畫(huà)，確定腫瘤靶區(qū)(Gross Tumor Volume，GTV)，而后在三維方向上向外進(jìn)行擴(kuò)張，遇解剖學(xué)屏障后回收，得到臨床靶區(qū)(Clinical Target Volume，CTV)，向外擴(kuò)張5mm得到計(jì)劃靶區(qū)(Planning Target Volume，PTV)。采用射野數(shù)5至7三維調(diào)強(qiáng)放療，其中，95%PGTV 2.0Gy/次，總劑量為60Gy；95% PTV 1.8Gy/次，總劑量為54Gy，要求使90% PTV達(dá)到處方劑量，脊髓最大劑量≤40Gy，雙肺V20<25%，V30<20%，V5<60%。同步組采用同步放化療方案治療，于放療開(kāi)始第1天，同步行EP方案化療，放療期間行2周期同步化療；放療結(jié)束后，再行2周期EP方案化療。序貫組采用序貫放化療方案治療，非小細(xì)胞肺癌行TP方案化療，小細(xì)胞肺癌行EP方案化療，在化療4周期后，再行放療；如若新輔助化療2周期評(píng)估為療效進(jìn)展(PD)，則轉(zhuǎn)入放療。

1.3觀察指標(biāo):①臨床療效。基于世界衛(wèi)生組織(WHO)抗腫瘤藥物客觀療效標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組近期療效，根據(jù)胸部CT評(píng)價(jià)病灶縮小情況，分別評(píng)定為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)與PD?？傆行?(CR+PR)/n*100%。②放射性肺炎發(fā)生情況。參照修訂后美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)急性放射性肺炎分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組患者放射性肺損傷程度。其中，0～4級(jí)程度逐漸加重，放射性肺損傷≥2級(jí)，可診斷為放射性肺炎。③肺功能水平。應(yīng)用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1/FVC。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較:同步組總有效率(70.00%，21/30)高于序貫組(46.67%,14/30)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，同步組整體臨床療效要明顯優(yōu)于序貫組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組放射性肺炎發(fā)生情況比較:就放射性肺炎發(fā)生情況而言，同步組發(fā)生11例(36.67%)，序貫組發(fā)生9例(30.00%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，序貫組放射性肺炎整體情況較于同步組更為嚴(yán)重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組放射性肺炎發(fā)生情況比較

2.3兩組肺功能指標(biāo)比較:重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析顯示，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC時(shí)點(diǎn)效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)點(diǎn)=157.332、140.214、13.667，均P<0.05)，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC組間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.555、4.693，均P<0.05)，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=27.315、6.112、8.854，均P<0.05)?？芍狥EV1、FVC、FEV1/FVC均隨時(shí)間變化，且FEV1、FEV1/FVC時(shí)間變化趨勢(shì)因組別不同而存在差異。同步組各指標(biāo)變化幅度均明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較

3 討 論

肺癌患者多數(shù)就診時(shí)已喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，其5年生存率僅在13%左右，并且，行單獨(dú)放療或單獨(dú)化療方案治療療效均不甚理想，致治療失敗主要原因有局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6,7]。就目前現(xiàn)狀來(lái)看，晚期肺癌臨床治療常采用放化療綜合治療標(biāo)準(zhǔn)策略。多項(xiàng)臨床研究表明，放化療綜合治療相較于單純放療或化療，可獲得更顯著臨床療效，這與腫瘤細(xì)胞再氧化可使其對(duì)放療敏感性增加及放射損傷修復(fù)受到抑制等機(jī)制存在關(guān)聯(lián)。

現(xiàn)階段，晚期肺癌患者放化療綜合治療主要有同步放化療與序貫放化療兩種。放化療綜合治療腫瘤局控率與患者生存率較單純放療或化療均有所提高，但是治療并發(fā)癥相應(yīng)地也有所增加。放射性肺炎為肺癌患者放療療效的最大限制因素。有研究表明[8]，有癥狀的放射性肺炎發(fā)生率可達(dá)20%左右，在照射后1～6個(gè)月較為多發(fā)，特別是照射后2～3月為高峰期，平均發(fā)病時(shí)間在50d左右。影響放射性肺損傷發(fā)生及發(fā)展的相關(guān)因素可歸為幾類：①可受肺照射劑量-體積等放射物理學(xué)因素影響；②與患者年齡、既往肺病史、肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況等基本狀況相關(guān)；③與患者內(nèi)在易感性生物學(xué)特征、相關(guān)細(xì)胞因子活性變化等放射生物學(xué)因素存在關(guān)聯(lián)；④同步放化療、序貫放化療等不同治療方案下發(fā)生的并發(fā)癥也不可忽略。

本研究探討同步放化療、序貫放化療治療晚期肺癌的臨床療效、放射性肺炎發(fā)生率以及患者肺功能水平變化。結(jié)果顯示，兩組總有效率及放射性肺炎發(fā)生率均較為接近，無(wú)顯著差異，這或與本研究樣本量較小有關(guān)。但是，從整體情況來(lái)看，同步放化療方案較與序貫放化療，其治療整體臨床療效以及放射性肺炎整體情況均更優(yōu)，分析其原因在于：同步放化療具有顯著協(xié)同作用，化療藥物可提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療敏感性，而放療同樣使得化療藥物細(xì)胞毒性作用，加強(qiáng)其對(duì)腫瘤的殺傷作用，可避免腫瘤細(xì)胞再放療后發(fā)生增殖加速[9]。有研究顯示，行放射治療2個(gè)月左右時(shí)，可能會(huì)有殘留腫瘤增殖加速情況出現(xiàn)，或因放療將部分癌細(xì)胞殺滅，腫瘤細(xì)胞體積明顯縮小，但殘留腫瘤血供、氧供給營(yíng)養(yǎng)有所增加，使其生長(zhǎng)速度加快，同步放化療治療方案能夠有效遏制殘留腫瘤生長(zhǎng)加速[10]。此外，同步放化療治療放射性肺炎發(fā)生率要高于序貫放化療中單純放療，這或與化療能夠使得正常肺組織對(duì)放療的敏感度，從而加重放射損傷，致放射性肺炎發(fā)生率增高；而序貫放化療放射性肺炎整體情況較與同步放化療更為嚴(yán)重，這或因?yàn)樾型椒暖熁颊咴谥委熯^(guò)程中，基礎(chǔ)狀況能夠維持，雖低分級(jí)放射性肺炎發(fā)生率增加，但嚴(yán)重放射性肺炎并未增加。這在今后臨床實(shí)踐中利用同步放化療優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其協(xié)同作用，在提升臨床療效的同時(shí)，使化療周期進(jìn)一步縮短，從而提高患者生活質(zhì)量，降低治療成本。并且，隨放療設(shè)備及技術(shù)更新，及新低毒化藥物研制，患者放化療更耐受，從而能夠更好控制藥物不良反應(yīng)，更進(jìn)一步提高肺癌患者生活質(zhì)量及生存率。

綜上所述，相較于序貫放化療治療方案，同步放化療治療肺癌整體療效更優(yōu)，能夠減輕放射性肺炎程度，且可明顯改善患者肺功能水平。本研究不足在于研究樣本量偏小，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀察性研究，故而還有待進(jìn)一步作大樣本、多中心及預(yù)后深入研究。