周芝男，戴佳寧，章瓊芝，沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

癌癥已成為21世紀(jì)威脅人類生命健康的主要疾病之一，其發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)迅速增長[1]。據(jù)《2017年中國腫瘤登記年報》顯示，我國每年新發(fā)癌癥病例約380萬，死亡人數(shù)約229萬[2]。在癌癥晚期患者中，尊嚴(yán)喪失率高，焦慮和抑郁亦是常見的負(fù)性情緒[3-4]。隨著醫(yī)療和護理技術(shù)的進步，癌癥患者的生存時間變長，其心理狀況越來越受到重視。尊嚴(yán)療法(dignity therapy，DT)是由Chochinov等[5-6]在尊嚴(yán)模型的基礎(chǔ)上提出的一種心理療法。該療法通過訪談形式激發(fā)患者內(nèi)心感受，讓患者回顧人生經(jīng)歷，肯定自我價值，以增強患者的尊嚴(yán)感，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[7-8]。近年來，DT已成為國內(nèi)外研究的熱點，但其具體心理干預(yù)效果尚不明確。本研究旨在探討DT對癌癥晚期患者尊嚴(yán)狀況和負(fù)性情緒的干預(yù)效果，以期為癌癥晚期患者的心理干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限從建庫至2020年2月。使用主題詞與自由詞相結(jié)合檢索，并追查相關(guān)的參考文獻。英文檢索詞為 “dignity therapy/dignity care”“cancer/tumor/carcinoma/neoplasm*”，中文檢索詞為“尊嚴(yán)療法/尊嚴(yán)照護”“癌癥/癌/腫瘤”。當(dāng)檢索結(jié)果大于200條時，進一步限定為“隨機對照試驗/randomized controlled trial*”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機對照試驗；研究對象為確診的癌癥晚期患者，既往無精神疾病或意識障礙；干預(yù)措施為對照組接受常規(guī)護理或標(biāo)準(zhǔn)姑息治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受DT；結(jié)局指標(biāo)中包括至少1項為尊嚴(yán)、抑郁或焦慮的相關(guān)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文，重復(fù)發(fā)表，文獻采用非中英文，統(tǒng)計學(xué)方法有誤，無法獲得結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，2名研究者獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括作者與發(fā)表年份、癌癥類型、樣本量、干預(yù)時間、干預(yù)措施、評估時間及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

2名研究者根據(jù)Cochrane手冊中的偏倚風(fēng)險評估工具[9]獨立對納入文獻進行評價。若遇分歧，則討論達成共識。納入文獻若滿足全部條目，則偏倚可能性低，質(zhì)量為A；若滿足部分條目，則偏倚可能性為中度，質(zhì)量為B；若條目均不滿足，則偏倚可能性高，質(zhì)量為C。本研究僅納入質(zhì)量為A和B的文獻，排除C的文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，若納入研究使用的評價工具相同，則用均數(shù)差值(MD)和95%CI分析；評價工具不同則用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)和95%CI分析。若各研究間具有同質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效應(yīng)模型進行分析；異質(zhì)性較大(P<0.1，I2>50%)則使用隨機效應(yīng)模型，并進行敏感性分析，尋找異質(zhì)性來源，對可能影響異質(zhì)性的因素進行亞組分析。不能Meta合并的研究采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出2 646篇文獻，剔重并排除不相關(guān)文獻后獲得文獻77篇，追溯相關(guān)的參考文獻獲得文獻4篇。閱讀題目、摘要及全文后最終納入文獻7篇[10-16 ]，其中英文2篇[10-11]、中文5篇[12-16]，篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

納入文獻的總樣本量為724例，其中觀察組361例、對照組363例。對納入文獻進行質(zhì)量評價，4篇文獻[10-11,15-16]介紹了隨機順序的產(chǎn)生，3篇文獻[12-14]雖提及隨機分組，但未說明具體方法；2篇文獻[10-11]介紹了分配隱藏方法；7篇文獻[10-16]均未提及是否對研究對象及干預(yù)實施者使用盲法；1篇文獻[10]對結(jié)果測量者使用了盲法；所有文獻均分析了基線的一致性，具有可比性。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1尊嚴(yán)

5篇文獻[10-11,14-16]使用PDI報道尊嚴(yán)的干預(yù)效果，其中1篇文獻[10]因數(shù)據(jù)不全未進行Meta合并，因此納入4篇文獻，共289例患者。由于異質(zhì)性較小(P=0.30，I2=17%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組較對照組尊嚴(yán)狀況明顯改善(MD=-8.65，95%CI為-11.24～-6.06，P<0.00001)，見圖2。文獻[10]結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組尊嚴(yán)狀況無顯著差異，但患者報告顯示DT有助于增強尊嚴(yán)感。

圖2 DT對癌癥晚期患者尊嚴(yán)的影響

2.3.2抑郁

7篇文獻[10-16]使用HADS、SDS、SCL-90報道抑郁的干預(yù)效果，共724例患者。由于異質(zhì)性很大(P<0.00001，I2=93%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組較對照組抑郁狀況得到改善(SMD=-1.10，95%CI為-1.74～-0.46，P=0.0007)。對量表進行亞組分析，4篇文獻[10-11,15-16]使用HADS評價，DT對抑郁的干預(yù)有一定的效果，但差異尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.68，95%CI為-1.39～0.02，P=0.06)。2篇文獻[12,14]使用SDS評價，干預(yù)后觀察組抑郁水平低于對照組(SMD=-2.06，95%CI為-2.59～-1.52，P<0.00001)。1篇文獻[13]使用SCL-90評價，干預(yù)后觀察組較對照組抑郁狀況得到改善(SMD=-0.81，95%CI為-1.20～-0.43，P<0.0001)，見圖3。

圖3 DT對癌癥晚期患者抑郁的影響

2.3.3焦慮

7篇文獻[10-16]使用HADS、SAS、SCL-90報道焦慮的干預(yù)效果，共724例患者。由于異質(zhì)性很大(P<0.00001，I2=94%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組較對照組焦慮狀況得到改善(SMD=-0.92，95%CI為-1.59～-0.25，P=0.007)。對量表進行亞組分析，4篇文獻[10-11,15-16]使用HADS評價，結(jié)果顯示兩組焦慮狀況無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.73，95%CI為-1.78～0.32，P=0.17)。2篇文獻[12,14]使用SAS評價，干預(yù)后觀察組焦慮水平低于對照組(SMD=-1.54，95%CI為-2.38～-0.70，P=0.0003)。1篇文獻[13]使用SCL-90評價，干預(yù)后觀察組較對照組焦慮狀況得到改善(SMD=-0.39，95%CI為-0.76～-0.01，P=0.04)。見圖4。

圖4 DT對癌癥晚期患者焦慮的影響

2.4 發(fā)表偏倚與敏感性分析

由于本次納入Meta分析的文獻不足10篇，故未用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。逐一去除納入文獻以評價單一文獻對總體結(jié)果的影響，敏感性分析結(jié)果未發(fā)生本質(zhì)變化，說明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 DT對癌癥晚期患者尊嚴(yán)的影響

癌癥晚期患者心身承受著巨大壓力，隨著癥狀負(fù)擔(dān)加重、心理狀況惡化和生存質(zhì)量下降，其尊嚴(yán)感逐漸降低，甚至喪失生存斗志[17-18]。受中國傳統(tǒng)觀念及文化的影響，癌癥晚期患者雖重視自己的尊嚴(yán)，但不愿向外人袒露心聲，這使很多患者得不到足夠的支持與幫助[19]。本研究結(jié)果表明，DT可以改善癌癥晚期患者的尊嚴(yán)狀況，與王燕麗等[14]研究結(jié)果相似。尊嚴(yán)模型認(rèn)為患者的尊嚴(yán)主要受到疾病相關(guān)因素、個體尊嚴(yán)因素和社會尊嚴(yán)因素的影響[6]。DT根據(jù)尊嚴(yán)模型形成訪談提綱，由受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師實施訪談，讓患者回顧人生經(jīng)歷和個人成就[20]，幫助其肯定自我價值和存在意義，從而建立起積極的人生觀和價值觀，使患者有尊嚴(yán)、有意義地生活。另外，DT鼓勵患者積極表達自己的內(nèi)心真實感受，為患者提供敞開心扉、表達想法的機會，這種方式可以給患者帶來精神上的支持和關(guān)懷，提高患者的尊嚴(yán)感[21]。

3.2 DT對癌癥晚期患者負(fù)性情緒的影響

癌癥晚期患者因疾病癥狀、治療、社會等因素常伴有心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為恐懼、焦慮甚至是抑郁情緒[14,22]。DT作為一種個性化心理療法，結(jié)合患者的疾病特點與情緒特征，幫助患者通過傾訴的方式主動表達自己的恐懼、焦慮，緩解死亡帶來的壓力，從而減少患者心理上的痛苦，緩解負(fù)性情緒[16]。本研究結(jié)果表明，DT有助于緩解癌癥晚期患者負(fù)性情緒。亞組分析顯示，使用的評價量表不同，得出的結(jié)論不完全相同。究其原因發(fā)現(xiàn)，在使用HADS量表的兩項研究[10-11]中，研究對象在干預(yù)前沒有表現(xiàn)出明顯的抑郁與焦慮，因此，這類患者的干預(yù)效果并不明顯。另外，各結(jié)局指標(biāo)均使用量表評價，受主觀影響較大，且不同量表評價負(fù)性情緒時存在一定誤差，可能導(dǎo)致結(jié)果的細(xì)微差異。

3.3 局限性和啟示

本研究只納入了公開發(fā)表的中、英文文獻，存在文獻納入不全的風(fēng)險。納入文獻質(zhì)量均為B級，在盲法實施上均有不足，影響Meta分析的質(zhì)量。由于納入文獻癌癥類型、干預(yù)時間、評估時間以及評價工具不全相同，異質(zhì)性較大，影響結(jié)果的可靠性。納入文獻數(shù)量較少，對DT干預(yù)時間、干預(yù)頻率未具體細(xì)分，應(yīng)對其進行亞組分析，以進一步明確干預(yù)時間、干預(yù)頻率對癌癥晚期患者的干預(yù)效果。今后研究應(yīng)開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗，并注意盲法的使用，以提高研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性。在納入研究對象時，注意基線水平，并且在評價結(jié)局指標(biāo)時選擇更為客觀有效的測量工具，以確切評價DT的臨床效果。