劉賽賽，楊 慧，賈向波，魏 立，陳瑞云，陳靜儒，何 爽

河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003

肺移植是目前臨床治療終末期肺部疾病較理想的方法之一。隨著肺移植技術(shù)的不斷完善，肺移植雖挽救許多患者的生命，但移植后患者常出現(xiàn)譫妄、心理困擾及疾病不確定感等心理問題，不僅延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還對患者心身及生活質(zhì)量造成不同程度的負(fù)面影響[1-3]。本研究通過Meta整合方法歸納國內(nèi)外肺移植術(shù)后患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究，對其心理活動進(jìn)行詮釋，為指導(dǎo)患者術(shù)后肺康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為質(zhì)性研究，包括扎根理論、現(xiàn)象學(xué)研究、民族志等質(zhì)性研究；研究對象為肺移植術(shù)后患者；感興趣的現(xiàn)象為進(jìn)行肺移植術(shù)后患者的心理狀態(tài)及心理感受；情境為肺移植術(shù)后病房或肺移植中心門診或患者家中等。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)內(nèi)容不完整、獲取全文困難或重復(fù)發(fā)表；文獻(xiàn)非中英文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于肺移植術(shù)后患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究，時限為建庫至2020年2月。以lung transplant*/psycholog*/experience/qualitative research為英文檢索詞；以肺移植/心理/體驗(yàn)/質(zhì)性研究/定性研究為中文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選和提取，并對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，意見不同或結(jié)果難以確定時，與第3名研究者商議，決定是否納入。提取的文獻(xiàn)結(jié)論有沖突時，以高質(zhì)量文獻(xiàn)或最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[4]。提取內(nèi)容：作者、發(fā)表年份、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素及主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)共有10項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”來評價(jià)。A級：完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)偏倚的可能性最?。籅級：不完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)偏倚可能性為中等；C級：完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)偏倚可能性較高。最終納入的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A或B級，排除C級文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

采用匯集性整合法進(jìn)行文獻(xiàn)整合[5]。研究者將納入文獻(xiàn)進(jìn)行理解、分析，結(jié)果相似進(jìn)行重組歸納，形成新類屬，最終歸納整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出文獻(xiàn)1 398篇，最終納入研究文獻(xiàn)8篇[6-13]，包括解釋現(xiàn)象學(xué)3篇、扎根理論2篇及其他研究3篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表1(續(xù))

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果

納入8篇文獻(xiàn)，提煉30個研究結(jié)果，歸納形成5個類別，進(jìn)一步整合得到3個整合結(jié)果：肺移植術(shù)后早期患者的消極心理，肺移植術(shù)后患者對未來的心理感受，肺移植術(shù)后患者重構(gòu)生命意義。

2.3.1肺移植術(shù)后早期患者的消極心理

2.3.1.1 類別1：生理因素引起的消極心理

肺移植術(shù)后早期極易產(chǎn)生消極心理，究其原因多為生理因素造成患者情緒煩躁、焦慮不安、悲傷及恐懼感。肺移植手術(shù)后在ICU的診療經(jīng)歷讓患者恐慌焦躁(“ICU的環(huán)境、治療及藥物應(yīng)用，讓我感覺每天都很亢奮，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，一直失眠……手術(shù)后我一直食欲不振、口渴，前8周一直感覺惡心，這種痛苦經(jīng)歷讓我感到疲倦和悲傷”[9])。肺移植術(shù)后早期患者時刻關(guān)注自己的健康狀況，情緒易受健康狀況的影響；再者，需要終身服用免疫抑制藥物，服藥過程中可能引起精神癥狀，如焦慮、精神錯亂、情緒敏感等，容易造成社會孤立感及失落感(“因?yàn)槊庖咭种扑幬锏淖饔谩沂中g(shù)后效果不佳，沒達(dá)到期望的效果”[11]“因?yàn)楹ε赂腥?，所以我不敢隨意出門……”[8])。很多患者反饋雖在藥物排斥作用下沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍有很多問題(“日常生活中很小的事情，如洗澡或上廁所，也可能會造成沉重的負(fù)擔(dān)”[8])。這些生理問題或多或少影響術(shù)后早期生活質(zhì)量，對患者心理造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

2.3.1.2 類別2：對肺移植手術(shù)效果的不確定感

肺移植手術(shù)復(fù)雜，患者術(shù)后面臨高并發(fā)癥發(fā)生率及低生存率的風(fēng)險(xiǎn)；患者等待期多存在慢性低氧狀況，長期飽受呼吸困難的折磨，手術(shù)后一旦再次出現(xiàn)呼吸困難，則加重患者對手術(shù)效果的不確定感(“當(dāng)我的‘新肺’植入我的身體后……我該怎么辦，給了我一個肺，我不知道要干什么”[9])。國外研究已證實(shí)，肺移植術(shù)后患者應(yīng)盡早開展肺康復(fù)訓(xùn)練[14]。但因患者無相關(guān)專業(yè)知識，無法掌握排痰、康復(fù)技巧，加之肺康復(fù)是一個漫長的過程，早期康復(fù)尚難在短時間內(nèi)產(chǎn)生顯著效果，從而加重患者對手術(shù)效果的不確定感(“我需要康復(fù)治療師更多的支持與幫助，他們只是詢問我是否做過運(yùn)動……但是做到什么程度我就不知道了”[11])。

2.3.2肺移植術(shù)后患者對未來的心理感受

肺移植術(shù)后因身體不適感、排斥反應(yīng)持續(xù)存在，對未來充滿恐慌、不確定感(“我進(jìn)行肺移植后必須規(guī)律服藥……這對我來說太難了；可是如果不按時服用，移植效果大不如前……真的是擔(dān)憂又矛盾”[9])。但另一方面，患者處理痛苦經(jīng)歷的一種方式就是關(guān)注未來、充滿希望(“我很感謝器官捐贈者，給了我第二次生命”[7]“我現(xiàn)在靠著借來的時間生活，但這并沒有讓我失去生活的勇氣……”[8])。患者長時間等待肺移植手術(shù)，對自己的身體狀況較為了解，對移植結(jié)局已有預(yù)期值，手術(shù)后基本緩解患者呼吸困難癥狀，提高患者對未來的期許，正視肺移植手術(shù)對身體的限制，積極投入新生活(“我現(xiàn)在仍能想象在移植前無法呼吸的情形……但現(xiàn)在的我可以自由呼吸”[6])。

2.3.3肺移植術(shù)后患者重構(gòu)生命意義

2.3.3.1 類別1：改變生活習(xí)慣

康復(fù)是改善心身健康的主要措施之一。生活中，患者通過自我暗示的方式積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練(“生活正在改變……運(yùn)動能夠增強(qiáng)生命，我們應(yīng)該積極鍛”[12])。在重獲生命、感受自由呼吸的快樂后，患者更懂得自我管理，從宿命論轉(zhuǎn)向積極應(yīng)對生活(“我認(rèn)為這項(xiàng)運(yùn)動訓(xùn)練對我非常重要，我一直有動力繼續(xù)堅(jiān)持”[6])。除了身體恢復(fù)之外，有些患者非常關(guān)注自己生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變(“我慢慢恢復(fù)正常飲食、飲水……但是還需要關(guān)注藥物……”[13])。

2.3.3.2 類別2：心理調(diào)適

擺脫“肺移植”帶來的恐懼，克服負(fù)性情緒(“我現(xiàn)在沒有呼吸急促……我發(fā)現(xiàn)自己可以做很多以前做不到的事情”[9])。自我接納是促進(jìn)患者適應(yīng)和健康的重要階段，正視移植后的身體狀態(tài)，促進(jìn)其心身健康(“我真正接納了上天送給我的這份禮物……”[11])。學(xué)會感恩，在一定程度上可以減輕軀體不適癥狀(“我很感謝捐獻(xiàn)器官的人，能夠做到這一點(diǎn)真是太了不起了”[11])。醫(yī)護(hù)人員、病友及家屬是主要的社會支持來源，一些患者表示，社會支持是幫助他們恢復(fù)健康的中堅(jiān)力量(“醫(yī)護(hù)人員讓我感到非常溫暖……”[7]“我很高興病友能夠理解我……”[13]“我的妻子一直陪伴著我……”[11])。

3 討論

3.1 肺移植術(shù)后患者的心路歷程復(fù)雜且多變

本研究中肺移植術(shù)后患者身體一旦發(fā)生感染、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥時，患者內(nèi)心焦躁，過度關(guān)注自身身體狀況，缺乏安全感，處于消極期，與Chernyak等[15]的研究結(jié)果相似?？赡茉?yàn)樾g(shù)前等待期較長，患者長期飽受慢性低氧癥狀的折磨，對手術(shù)期望值較高，術(shù)后一旦出現(xiàn)與預(yù)期不符的情況，極易出現(xiàn)緊張、焦躁的情緒。消極期過后患者對未來充滿不確定感，處于不穩(wěn)定期。此時期患者雖明確手術(shù)給身體帶來的益處，但歷程卻非順利，無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，極易產(chǎn)生不確定心理體驗(yàn)?？赡茉?yàn)椴糠只颊邔ψ陨砩眢w狀況關(guān)注度高，渴望得到專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的具體指導(dǎo)及建議，當(dāng)未滿足情況下，康復(fù)效果一般，出現(xiàn)了對未來不確定感；部分患者支持系統(tǒng)欠缺，心理體驗(yàn)差，導(dǎo)致其對未來不確定。肺移植患者安全度過不穩(wěn)定期后處于積極期。整合研究結(jié)果顯示，處理復(fù)雜心理感受的另一種方式就是關(guān)注未來、充滿希望，表現(xiàn)為部分患者對移植后的生活充滿希望，積極改變不良生活習(xí)慣；同時流露出對醫(yī)護(hù)人員、家庭成員的感恩，對目前生活狀態(tài)的滿意及對未來生活的期許。可能原因?yàn)樵诜e極期患者自身恢復(fù)良好，家庭及社會支持系統(tǒng)利用度較高，自我管理及心理適應(yīng)能力強(qiáng)，珍視重新獲得的健康。這提示肺移植術(shù)后患者的心路歷程復(fù)雜且多變，需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者心路歷程不同階段給予相應(yīng)措施，以促進(jìn)肺康復(fù)。

3.2 建議

3.2.1構(gòu)建肺移植術(shù)后早期心理干預(yù)模式

肺移植患者對疾病的錯誤認(rèn)知使其產(chǎn)生恐懼心理，影響疾病治療及預(yù)后。筆者呼吁政府普及器官移植相關(guān)知識的范圍，提高公眾知曉率；建議醫(yī)護(hù)人員早期開展規(guī)范化心理疏導(dǎo)及干預(yù)措施，關(guān)注肺移植等待期患者的心理狀態(tài)，進(jìn)一步明確術(shù)后早期的心理問題，進(jìn)行針對性的心理干預(yù)。

3.2.2構(gòu)建個體化術(shù)后隨訪系統(tǒng)

本研究結(jié)果顯示，居家康復(fù)仍面臨各種各樣的問題。因此，筆者建議醫(yī)院相關(guān)部門建立完善的器官移植隨訪系統(tǒng)，搭建肺移植患者居家康復(fù)溝通平臺，組織開展術(shù)后早期健康宣教，同時在出院前需評估患者出院準(zhǔn)備情況；肺移植?？谱o(hù)士全程負(fù)責(zé)出院后的隨訪工作，指導(dǎo)患者日常生活及康復(fù)。另外，隨訪管理應(yīng)發(fā)揮患者主觀能動性，鼓勵患者參與疾病管理中去，采取相關(guān)措施。

3.3 本研究局限性及展望

本研究僅納入8篇有關(guān)肺移植術(shù)后患者心理體驗(yàn)的文獻(xiàn)，未納入非正式發(fā)表的“灰色文獻(xiàn)”，且納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，因國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于肺移植術(shù)后患者的質(zhì)性研究較少且質(zhì)量一般，導(dǎo)致文獻(xiàn)篩選過程中存在選擇性偏倚，尚不足以詮釋肺移植術(shù)后患者心理體驗(yàn)的全貌；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為B級，可能對研究結(jié)果造成一定的影響。筆者建議今后研究者應(yīng)重視肺移植術(shù)后患者的心理需求，從患者心理體驗(yàn)等出發(fā)，探討肺移植術(shù)后患者的內(nèi)心真實(shí)感受，以期為肺移植患者提供適用性強(qiáng)、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的心理康復(fù)干預(yù)方案提供理論依據(jù)。