董 潔，溫冬輝，林金娥，宗慧慧

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000

身體約束是指采用任何物理或機械設(shè)施、材料或工具設(shè)備附加于患者的身體，限制患者自由活動或不能正常接近自己身體的一種醫(yī)療輔助措施[1]。臨床中，身體約束是比較常見的一種避免患者傷害的特殊措施，用于防止患者發(fā)生跌倒、墜床、意外拔管等安全事件[2]。非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行拔除插管，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管[3]。胃管意外拔除可造成鼻黏膜損傷，鼻飼液返流而引起誤吸等并發(fā)癥，使病情加重，再次插管增加患者的痛苦。目前國內(nèi)使用較多的約束工具為手腕棉布約束帶和棉布約束手套[4]。這兩種類型的約束具在使用過程中，存在嚴重影響患者手功能、約束部位皮膚易損傷、通過姿勢改變依然可將胃管拔出等問題。為此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院設(shè)計了一款肘關(guān)節(jié)氣囊約束具(專利號：ZL 2018 2 1674135.6)，并在院內(nèi)推廣使用，效果較好，現(xiàn)將設(shè)計與應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 材料與制作

該肘關(guān)節(jié)氣囊約束具主要結(jié)構(gòu)包括約束袖套、氣囊、固定帶、固定扣、系帶、夾子6部分。將2塊透氣棉布重疊通過包邊縫合成長45 cm、寬30 cm約束袖套。以約束袖套長邊參考，分成4等分并縫合。在中間2等分處且靠近長邊處各設(shè)置1個貫穿的觀察孔(直徑5 cm)，并在中間2等分處各填入橡膠材質(zhì)或醫(yī)用聚丙烯等填充物(長20 cm、寬10 cm)充當(dāng)氣囊。在約束袖套寬邊中其中1邊均勻設(shè)置4個塑料材質(zhì)固定扣，一邊正面上方均勻設(shè)置4根長30 cm、寬2.5 cm的固定帶，為尼龍材質(zhì)粘扣帶，用于連接4個固定扣，同時靠近寬邊處各設(shè)置1根長50 cm、寬2.5 cm棉織系帶，一個長邊設(shè)有1個塑料材質(zhì)夾子。肘關(guān)節(jié)氣囊約束具實物(正面)圖見圖1。

圖1 肘關(guān)節(jié)氣囊約束具實物(正面)圖

2 使用方法

醫(yī)護人員根據(jù)患者精神狀態(tài)、有無癡呆或精神障礙等基礎(chǔ)疾病、有無使用可引起精神癥狀的藥物、舒適度四個方面進行非計劃性拔管風(fēng)險評估[5]，評估患者有胃管拔管風(fēng)險，具有約束指征并經(jīng)患者或家屬同意簽字后使用該款約束具。使用前護士詳細向患者或家屬宣教約束具使用方法和注意事項，取得配合，檢查上肢皮膚完整無破損，將肘關(guān)節(jié)氣囊約束具包于患者的肘關(guān)節(jié)處，中間氣囊段對準肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，通過固定帶與固定扣相連并固定，松緊度以患者肘關(guān)節(jié)最大彎曲時手指不能碰觸胃管、且至少容納一指為宜。通過夾子將約束具上端與患者衣袖相連接。對于上肢肌力4級以上的譫妄患者，將系帶固定在床欄上或直接繞約束具外層一圈，加強固定。約束過程中護士應(yīng)至少每小時巡視1次，觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況，至少每2 h解開放松一次，放松時間3～5 min，同時評估患者約束必要性，及早解除約束具并做好約束具使用記錄。

3 效果評價

2019年12月至2020年6月隨機選擇20例有胃管拔管風(fēng)險的患者,應(yīng)用肘關(guān)節(jié)氣囊約束具預(yù)防拔管，其中男14例、女6例，年齡25～82歲，均為腦血管疾病，意識清醒10例、認知障礙5例、有譫妄表現(xiàn)5例。約束具使用3～20 d，期間未出現(xiàn)非計劃拔管事件及約束部位皮膚損傷。15位操作護士認為該約束具操作方便，家屬接受度高，使用安全性高。

4 體會

傳統(tǒng)的約束工具通常將患者的手腕捆綁在床欄或是手部使用約束手套捆綁等方式，限制患者的肢體活動，易激惹患者，使患者產(chǎn)生煩躁、恐懼等不良情緒。本研究設(shè)計的肘關(guān)節(jié)氣囊約束具，將約束具固定在患者肘部，通過氣囊限制肘關(guān)節(jié)彎曲幅度，有效防止因患者手臂彎曲到一定程度后自行拔出胃管。其次，氣囊安裝在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在達到有效控制手臂屈曲目的同時，沒有限制手臂的外展功能，保證了手臂的基本關(guān)節(jié)功能。觀察孔的設(shè)計即保證透氣性，又方便護士觀察皮膚。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)時，通過系帶使用加強固定，進一步保證患者安全。約束過程中由于患者活動易造成約束具移位導(dǎo)致無效約束的風(fēng)險，本設(shè)計約束具上端設(shè)計夾子，通過夾子將約束具與患者衣袖相連接，避免約束具下滑風(fēng)險。使用過程中患者的手充分暴露，保持自由活動功能，患者翻身、坐起等活動不受限制，增加了患者舒適感，患者和家屬從心理上接受約束，從而配合約束，進一步保證患者安全。結(jié)果顯示應(yīng)用肘關(guān)節(jié)氣囊約束具的20例留置胃管患者中無1例發(fā)生非計劃胃管拔管；護士反映該約束具操作方便，效果較好。