霍勝男，魏 瑩，彭麗麗，李 妍，趙朕龍，于明安*

(1.邯鄲邯鋼醫(yī)院甲狀腺科，河北 邯鄲 056001；2.中日友好醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism, SHPT)主要指慢性腎功能不全時甲狀旁腺長期受低鈣、高磷刺激而增生并分泌過多甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)所致神經(jīng)、心血管及骨骼系統(tǒng)疾病[1-2]。目前對于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism， HPT)首選藥物治療，但部分患者長期用藥后出現(xiàn)藥物抵抗。改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease: improving global outcomes， KDIGO)建議對HPT合并高鈣血癥和/或高磷血癥經(jīng)藥物治療無效患者行甲狀旁腺切除術(shù)[3]。異位甲狀旁腺是胚胎發(fā)育過程中遷移缺陷或甲狀旁腺切除過程中甲狀旁腺組織種植所致，在原發(fā)性HPT和SHPT患者中的發(fā)病率分別為14%和16%[4-6]。切除異位甲狀旁腺為臨床難點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下熱消融已廣泛用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等，效果良好[7-9]；微波消融(microwave ablation， MWA)治療原位HPT已被證實(shí)安全、有效[10-11]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下MWA治療異位SHPT結(jié)節(jié)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月—2020年12月于中日友好醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下MWA治療的36例異位SHPT患者，男22例，女14例，年齡33～67歲，平均(53.0±10.7)歲；原發(fā)性腎病包括腎炎20例、高血壓腎病9例、阻塞性腎病3例及多囊腎4例；SHPT相關(guān)并發(fā)癥包括高血壓24例、貧血8例、軟組織鈣化5例及跟腱斷裂4例；其中17例接受單次、7例接受兩次甲狀旁腺切除術(shù)；6例有腎移植失敗病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲和99Tcm-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)明確診斷SHPT，長期服用磷結(jié)合劑、骨化三醇、西那卡塞等藥物，存在藥物抵抗；②血清全段PTH(intact PTH, iPTH)≥800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml合并頑固性高鈣或高磷血癥；③超聲至少檢出1枚增大的異位SHPT結(jié)節(jié)；④屬M(fèi)WA治療適應(yīng)證，進(jìn)針入路不受大血管、神經(jīng)及食管影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向；②合并嚴(yán)重心、肺功能不全及高血壓等基礎(chǔ)疾病。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，高頻(頻率10 MHz)線陣探頭；南京億高微波消融系統(tǒng)，微波發(fā)射點(diǎn)距針尖0.3 cm，16G水冷天線。

術(shù)前完善超聲和核素檢查，定位異位SHPT結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)回聲、最大徑、位置及周圍解剖結(jié)構(gòu)。囑患者仰臥，以1%利多卡因局部麻醉穿刺部位后，將60 ml生理鹽水注入結(jié)節(jié)與周圍重要結(jié)構(gòu)之間，建立隔離帶(寬度>0.5 cm)。于超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺入SHPT結(jié)節(jié)行MWA，功率30～35 W；對體積較大結(jié)節(jié)行移動消融，體積較小者行多點(diǎn)消融，直至消融區(qū)高回聲完全覆蓋病灶范圍，如腺體內(nèi)仍有增強(qiáng)區(qū)域，則對殘余部分進(jìn)行追加消融[10]。存在多個病灶時逐一進(jìn)行消融，方法同上。術(shù)后局部按壓30 min，留院觀察24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)后定期隨訪，觀察癥狀改善情況；根據(jù)介入放射學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[12]記錄不良反應(yīng)。檢測術(shù)前、術(shù)后第1天及末次隨訪(截至2021年4月30日)時血清iPTH、鈣、磷和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；采用方差分析比較多個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，以LSD-t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共于36例中檢出40枚異位結(jié)節(jié)，其中32例存在1枚、4例存在2枚異位結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)最大徑0.8～3.3 cm，平均(1.62±0.60)cm；32枚(32/40，80.00%)位于胸骨上窩，5枚(5/40，12.50%)位于下頜區(qū)，2枚(2/40，5.00%)位于甲狀腺內(nèi)，1枚(1/40，2.50%)位于左側(cè)頸動脈鞘內(nèi)。術(shù)后隨訪4～26個月，中位隨訪時間17個月。

2.1 治療效果 36例MWA均成功，結(jié)節(jié)均被完全消融(圖1)；單枚結(jié)節(jié)消融時間50～112 s，中位消融時間147(50,523)s；消融次數(shù)3～8 次，平均(5.12±1.87)次。

圖1 患者女，36歲，SHPT，接受超聲引導(dǎo)下MWA治療 A～D.術(shù)前超聲聲像圖示胸骨上窩1.5 cm×0.8 cm不均勻低回聲結(jié)節(jié)(A)，CT示胸骨上窩直徑1.5 cm小結(jié)節(jié)(B)，核素掃描圖示結(jié)節(jié)存在延遲性濃聚(C)，CEUS圖示結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)(D)； E.于超聲引導(dǎo)下向結(jié)節(jié)周圍注入隔離液(顯示為無回聲區(qū))； F.行超聲引導(dǎo)下MWA，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲變?yōu)椴痪鶆蚋呋芈暎?G.消融后CEUS顯示結(jié)節(jié)無增強(qiáng)，提示完全消融 (箭示病灶)

術(shù)前17例存在高鈣血癥患者中，術(shù)后1～3天7例血鈣恢復(fù)正常、10例存在高鈣血癥；末次隨訪時14例血鈣恢復(fù)正常，3例仍存在高鈣血癥。術(shù)前19例高磷血癥，末次隨訪時13例血磷恢復(fù)正常，6例仍存在高磷血癥。術(shù)前24例存在高血壓，末次隨訪時10例血壓恢復(fù)正常，14例血壓無明顯變化。術(shù)前5例伴多發(fā)軟組織鈣化，隨訪期間軟組織鈣化均消失。

末次隨訪時，所有SHPT結(jié)節(jié)均由術(shù)前低回聲變?yōu)椴痪鶆蚧芈暎?枚結(jié)節(jié)(7/40，17.50%)消失，33例仍可見，其中26枚(26/40，65.00%)體積縮小≥50%、7枚(7/40，17.50%)<50%。

2.2 血清iPTH、鈣、磷水平 術(shù)后第1天血清iPTH、鈣、磷均低于術(shù)前(P均<0.05)，ALP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時iPTH、磷、ALP均較術(shù)前降低(P均<0.01)。見表1。

表1 異位SHPT患者經(jīng)MWA治療前后血清iPTH、鈣、磷及ALP水平比較(n=36)

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)中4例出現(xiàn)短暫輕至中度疼痛，后自行緩解；1例胸骨上窩結(jié)節(jié)術(shù)中發(fā)生血腫，予靜脈注射2 U血凝酶注射液后得到控制，后血腫逐漸吸收。

術(shù)后1～3天10例出現(xiàn)低鈣血癥，經(jīng)補(bǔ)鈣治療后8例血鈣恢復(fù)正常，2例至隨訪結(jié)束時仍為輕度低鈣血癥。術(shù)后2例出現(xiàn)聲音嘶啞，均于1～3個月內(nèi)恢復(fù)。1例(SHPT結(jié)節(jié)位于左側(cè)頸動脈鞘內(nèi))術(shù)后出現(xiàn)輕度霍納綜合征(上瞼下垂，午后明顯)，未特殊處理，后癥狀逐漸改善、消失。隨訪期間無其他并發(fā)癥。

3 討論

HPT分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性。三發(fā)性HPT對藥物治療抵抗，屬于難治性HPT，手術(shù)切除和消融是有效治療手段[12-14]。異位HPT可見于不同部位，多屬繼發(fā)性和三發(fā)性。ROY等[15-16]發(fā)現(xiàn)異位HPT主要位于胸腺(38%)，其次是食管后(31%)和甲狀腺內(nèi)(18%)。本研究40枚異位結(jié)節(jié)中，32枚位于胸骨上窩、5枚位于下頜區(qū)、2枚位于甲狀腺內(nèi)、1枚位于頸動脈外側(cè)(左側(cè)頸動脈鞘內(nèi))，經(jīng)MWA后均獲完全消融，術(shù)后血清iPTH、鈣、磷及ALP水平降低，術(shù)前所見相關(guān)癥狀緩解或消失，表明超聲引導(dǎo)下MWA治療異位SHPT效果較好。

KIM等[17]回顧性分析接受射頻消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)和復(fù)發(fā)性甲狀腺癌患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后霍納綜合征發(fā)生率為0.1%，原因可能在于交感神經(jīng)節(jié)熱損傷或血腫壓迫。本組1例術(shù)后出現(xiàn)霍納綜合征，盡管術(shù)前已在結(jié)節(jié)與神經(jīng)之間進(jìn)行充分隔離防止熱損傷，但因異位SHPT結(jié)節(jié)位置緊鄰交感神經(jīng)，消融過程可能仍致交感神經(jīng)熱損傷[17-18]。1例患者結(jié)節(jié)位于胸骨上窩，術(shù)中發(fā)生血腫，原因可能在于結(jié)節(jié)位置較深，超聲聲束與消融針過于平行，顯示針尖欠清晰，導(dǎo)致誤刺入動脈[13]。2例術(shù)后聲音嘶啞，主要原因在于甲狀旁腺鄰近喉返神經(jīng)，術(shù)前雖已進(jìn)行充分隔離，但神經(jīng)對熱刺激敏感，且此2例均有甲狀旁腺切除史，可能因局部組織粘連而影響了隔離液的彌散，術(shù)中損傷喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，但損傷程度均較輕，術(shù)后1～3個月內(nèi)自行恢復(fù)。10例MWA術(shù)后1～3天出現(xiàn)低鈣血癥，可能因iPTH值快速下降而致出現(xiàn)骨饑餓綜合征，予補(bǔ)鈣治療后多數(shù)患者血鈣恢復(fù)正常。

綜上，MWA治療異位SHPT安全有效。但因異位SHPT發(fā)病率較低，本組樣本量小，且所選SHPT結(jié)節(jié)均為影像學(xué)診斷[18]，未經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，有待增加樣本量進(jìn)一步觀察。