趙朕龍，魏 瑩，曹曉靜，彭麗麗，李 妍，于明安

(中日友好醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism, SHPT)發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，在慢性腎衰竭患者中發(fā)病率高達(dá)80%[1]。超聲是影像學(xué)檢查SHPT的常用方法[2]，敏感度較高，但特異度不佳。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)能顯示病灶微血管灌注全過(guò)程[3]，其時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)及相關(guān)參數(shù)可為研究SHPT血流灌注提供客觀依據(jù)[4]。既往研究[5]報(bào)道，相比相鄰甲狀腺組織，SHPT結(jié)節(jié)CEUS多表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，但單純動(dòng)脈期高增強(qiáng)不足以精確診斷SHPT。本研究觀察CEUS評(píng)估SHPT結(jié)節(jié)功能的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月—2019年8月于中日友好醫(yī)院接受CEUS檢查的16例SHPT患者(16枚結(jié)節(jié))，男8例，女8例，年齡37～79歲，平均(54.5±12.7)歲；血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)為135.60～2 488.70 pg/ml，中位值為1 133.10(594.30,1 696.80)pg/ml；血鈣1.86～2.84 mmol/L，平均(2.47±0.27)mmol/L；血磷0.51～2.63 mmol/L，平均(1.71±0.68)mmol/L；血清堿性磷酸酶53.00～993.00 IU/L，中位值為176.50(101.50,327.75)IU/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲發(fā)現(xiàn)單發(fā)SHPT結(jié)節(jié)，且99Tcm-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)顯像延遲相可見(jiàn)濃聚；②無(wú)彌漫型甲狀腺病變；③接受熱消融治療，且消融后1周內(nèi)甲狀旁腺激素恢復(fù)正常(12～88 pg/ml)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CEUS未顯示結(jié)節(jié)最大切面；②結(jié)節(jié)增強(qiáng)達(dá)峰前調(diào)整CEUS相關(guān)參數(shù)；③結(jié)節(jié)部分或全部邊緣不清，無(wú)法準(zhǔn)確判斷其邊界。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9型彩色超聲診斷儀，高頻(9 MHz)線陣探頭，配備CEUS及定量分析軟件。首先以常規(guī)二維超聲掃查甲狀腺區(qū)，記錄SHPT結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)等；切換至造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑聲諾維(Bracco)，觀察結(jié)節(jié)增強(qiáng)情況，以鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)作為對(duì)比，根據(jù)其達(dá)峰后增強(qiáng)最高部分(不計(jì)算囊性無(wú)增強(qiáng)部分回聲值)強(qiáng)化程度分為高、低和等增強(qiáng)。

1.3 圖像分析 采用GE LOGIQ E9內(nèi)置CEUS分析軟件，首先計(jì)算結(jié)節(jié)長(zhǎng)寬乘積，再分別于結(jié)節(jié)內(nèi)部增強(qiáng)均勻區(qū)域及鄰近甲狀腺組織手動(dòng)勾畫(huà)直徑2 mm的圓形ROI，獲得TIC。通過(guò)伽馬擬合獲得定量參數(shù)，包括絕對(duì)峰值強(qiáng)度(absolute peak intensity, API)、相對(duì)峰值強(qiáng)度[(relative peak intensity, RPI), 即結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度與鄰近甲狀腺組織回聲強(qiáng)度之差]、達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)及上升支斜率(base-to-peak ascending slope， BPAS)。選擇TIC達(dá)峰值強(qiáng)度圖像，采用MATLAB R2018b數(shù)學(xué)建模和圖像處理軟件(1984-2018, The MathWorks, Inc)將其轉(zhuǎn)換為灰度格式，軟件自動(dòng)計(jì)算每個(gè)像素點(diǎn)的亮度值(0～255)，以所有像素點(diǎn)的總亮度值為總亮度計(jì)數(shù)(total brightness count, TBC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較高增強(qiáng)與低增強(qiáng)SHPT結(jié)節(jié)患者血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone， iPTH)。以Pearson相關(guān)分析法行相關(guān)性分析，并采用線性相關(guān)模型擬合。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16枚SHPT結(jié)節(jié)中，8枚位于甲狀腺左葉下極后方，3枚位于左葉中極后方，3枚位于右葉中極后方，2枚位于右葉下極后方。二維超聲聲像顯示SHPT結(jié)節(jié)邊界清晰，呈圓形或橢圓形，其中9枚為低回聲-無(wú)回聲囊實(shí)性結(jié)節(jié)，6枚為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，1枚呈等-低混合回聲；最大徑0.8～3.4 cm，中位值1.80(1.30,2.05)cm；長(zhǎng)寬乘積0.56～7.02 cm2，平均(2.36±1.78)cm2。

CEUS示9枚結(jié)節(jié)高增強(qiáng)(圖1)、7枚低增強(qiáng)(圖2)，無(wú)等增強(qiáng)結(jié)節(jié)。高增強(qiáng)SHPT結(jié)節(jié)患者血清iPTH為1 639.80(1 328.80,2 144.80)pg/ml，低增強(qiáng)結(jié)節(jié)者為974.20(211.00,1 221.80)pg/ml，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=53.000，P=0.023)。

圖1 患者女，36歲，SHPT A.CEUS圖示甲狀腺右葉下極后方動(dòng)脈期高強(qiáng)化SHPT結(jié)節(jié)(黑箭)及鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)(白箭)； B.TIC顯示，相比鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)(紅線)，SHPT結(jié)節(jié)(藍(lán)線)強(qiáng)化TTP短、峰值強(qiáng)度高、斜率大

圖2 患者男，46歲，SHPT A.CEUS圖示甲狀腺右葉下極后方動(dòng)脈期低強(qiáng)化SHPT結(jié)節(jié)(黑箭)及鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)(白箭)； B.TIC顯示，相比鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)(紅線)，SHPT結(jié)節(jié)(藍(lán)線)強(qiáng)化TTP長(zhǎng)、峰值強(qiáng)度低、斜率小

16枚結(jié)節(jié)的TIC的API值為-59.60～-38.30 dB，平均(-45.66±5.61)dB；RPI值為-10.80～18.00 dB，平均(6.23±8.08)dB；TTP值為3.22～8.36 s，平均(5.83±1.43)s；BPAS值為0.06～2.25 dB/s，平均(0.77±0.49)dB/s。TBC為12 278～736 532，平均330 870.44±214 052.85。

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，iPTH值與BPAS(r2=0.341，P=0.003)及RPI呈正相關(guān)(r2=0.465，P=0.002)，與TTP呈負(fù)相關(guān)(r2=0.790，P=0.001)，與結(jié)節(jié)長(zhǎng)寬乘積(r2=0.029，P=0.248)及API(r2=0.065，P=0.175)無(wú)明顯相關(guān)性。血清鈣、磷、堿性磷酸酶與BPAS、TTP、API及RPI均無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。TBC與iPTH呈正相關(guān)(r2=0.485，P=0.002)，與血清鈣、磷及堿性磷酸酶均無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

3 討論

目前主要采用99Tcm-MIBI顯像評(píng)估甲狀旁腺功能，不適合反復(fù)進(jìn)行，導(dǎo)致難以動(dòng)態(tài)評(píng)估甲狀旁腺功能亢進(jìn)[6]。有研究[7]根據(jù)甲狀旁腺體積評(píng)估其功能，但僅能獲得粗略結(jié)果。近年來(lái)，CEUS逐漸用于評(píng)估特定組織的功能，如PARK等[8]利用CEUS評(píng)估肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能；CAO等[9]發(fā)現(xiàn)腎臟病患者與健康對(duì)照者之間雙側(cè)腎皮質(zhì)CEUS定量灌注參數(shù)曲線下面積、TTP、峰值強(qiáng)度及BPAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入16例單發(fā)SHPT結(jié)節(jié)患者，觀察CEUS評(píng)估SHPT結(jié)節(jié)功能的應(yīng)用價(jià)值，CEUS顯示9枚結(jié)節(jié)高增強(qiáng)、7枚低增強(qiáng)，且高增強(qiáng)結(jié)節(jié)患者血清iPTH顯著高于低增強(qiáng)結(jié)節(jié)患者，提示可根據(jù)CEUS增強(qiáng)模式初步預(yù)測(cè)SHPT結(jié)節(jié)的分泌功能。

CEUS屬血池造影，造影劑僅分布于血管內(nèi)，故CEUS回聲強(qiáng)度可反映局部組織的灌注量[4]。SHPT旁腺腺體內(nèi)血流豐富，毛細(xì)血管網(wǎng)增多，血管包繞或穿入組織內(nèi)部[10]。本研究發(fā)現(xiàn)SHPT結(jié)節(jié)患者iPTH值與RPI呈正相關(guān)，即SHPT結(jié)節(jié)增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)回聲強(qiáng)度高、局部組織灌注量增多則結(jié)節(jié)分泌功能強(qiáng)；而低增強(qiáng)結(jié)節(jié)iPTH值較低、組織灌注量少、分泌功能相對(duì)低下，提示RPI可通過(guò)反映腺體內(nèi)的血管床密度而反映腺體功能。BPAS代表單位時(shí)間內(nèi)造影劑灌注速度，其值越大，表明造影劑灌注速度越快[11]；TTP則能更加客觀地反映造影劑灌注速度。本研究發(fā)現(xiàn)BPAS、TTP分別與SHPT結(jié)節(jié)分泌的iPTH呈正、負(fù)相關(guān)，提示SHPT組織代謝旺盛，耗氧量增加。TBC是結(jié)節(jié)內(nèi)每個(gè)點(diǎn)的像素亮度總和，其值反映結(jié)節(jié)大小和有效血流灌注區(qū)域，SHPT結(jié)節(jié)中的像素亮度高區(qū)域血流灌注較豐富，分泌功能相對(duì)更強(qiáng)，而像素亮度較低甚至像素亮度為零區(qū)域血流灌注較低或無(wú)血流灌注(如囊變區(qū))，其分泌功能較低甚至無(wú)功能。本研究發(fā)現(xiàn)TBC與iPTH呈正相關(guān)，提示TBC能客觀反映組織灌注量和甲狀旁腺分泌功能。

盡管SHPT結(jié)節(jié)的BPAS、TTP、RPI及TBC均與血清iPTH水平相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)均較低，且血清鈣、磷及堿性磷酸酶與CEUS參數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)性，分析可能原因如下：①多數(shù)SHPT患者存在多枚增生結(jié)節(jié)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)單一結(jié)節(jié)增生者較少，導(dǎo)致本組樣本量??；②超聲掃查分辨率有限，存在未被精確識(shí)別的較小增生結(jié)節(jié)，而這些增生結(jié)節(jié)亦會(huì)影響血清iPTH及鈣、磷、堿性磷酸酶等水平；③透析療程及有效程度、服用相關(guān)藥物等均可影響血清iPTH及鈣、磷、堿性磷酸酶等水平。

綜上，CEUS的TIC參數(shù)能在一定程度上反映SHPT結(jié)節(jié)的分泌功能，為無(wú)創(chuàng)評(píng)估SHPT結(jié)節(jié)功能提供有價(jià)值的信息。但本研究樣本量小，且未進(jìn)行相關(guān)組織病理學(xué)檢查，有待進(jìn)一步完善。