河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

薛 青 張雪姣 劉 霞△ 王曉輝△(石家莊 050011)

提要 目的：研究腕踝針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對分娩鎮(zhèn)痛及其并發(fā)癥效果的影響。方法：將60例足月單胎初產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法選取30例為試驗組，30例為對照組。試驗組2例因胎心異常、產(chǎn)婦難以忍受疼痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組2例因持續(xù)性枕后位、胎頭下降異常行剖宮產(chǎn)，故納入試驗共56例。根據(jù)不同操作將其分為腕踝針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉組(試驗組)和椎管內(nèi)麻醉組(對照組)。分別于鎮(zhèn)痛前即刻(即宮口開3指)、鎮(zhèn)痛后1 h、第1產(chǎn)程末、第2產(chǎn)程結(jié)束時對2組產(chǎn)婦進(jìn)行數(shù)字分級評分法(NRS)評估,并比較2組的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后尿潴留率及新生兒窒息率。結(jié)果：2組均無新生兒窒息的發(fā)生(P>0.05)。試驗組在干預(yù)后1 h、第1產(chǎn)程末時NRS低于對照組( P<0.05)。試驗組第1產(chǎn)程時長短于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程時長試驗組與對照組無差異(P>0.05)；試驗組產(chǎn)后尿潴留率和產(chǎn)后出血量均低于對照組 (P<0.05)，差異有顯著性。結(jié)論：腕踝針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對分娩鎮(zhèn)痛的效果更佳，能減輕分娩痛、縮短產(chǎn)程，并在減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生方面也有積極作用。

分娩痛是一種正常的生理性疼痛，但因其疼痛程度強(qiáng)、持續(xù)時間長，越來越成為眾多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因。減輕產(chǎn)婦分娩痛、縮短產(chǎn)程亦成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)之一。麻醉方面，椎管內(nèi)麻醉一定程度上減輕了產(chǎn)婦的疼痛，在較短時間內(nèi)對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，它能夠快速起到神經(jīng)阻滯的效果，減輕產(chǎn)婦痛感的同時，安撫其緊張的情緒，幫助產(chǎn)婦順利分娩。但椎管內(nèi)麻醉也存在一些并發(fā)癥，如鎮(zhèn)痛不全、宮縮乏力、產(chǎn)程延長、尿潴留等。腕踝針作為一種新式的淺刺針法，是由張心曙教授在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實際，總結(jié)出的一套新的治療方法[1]，具有操作簡單、價格低廉、基本無毒副作用等優(yōu)點。筆者采用腕踝針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，以期達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的目標(biāo)，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的同時，充分發(fā)揮中醫(yī)特色治療的作用，推廣腕踝針在臨床分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月于河北省中醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦共60例為研究對象。遵循重復(fù)、隨機(jī)、對照、均衡的原則將其分為試驗組和對照組。試驗組年齡23～34歲，平均年齡(28.88 ±3.84)歲;孕周37～41周+6 d，平均孕周(39.00±2.84)周;對照組年齡20～35歲，平均年齡(28.53±4.25)歲;孕周37～41周+6 d，平均孕周(38.62±3.21)周。2組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。本研究中一共參加60例，實際完成56例(試驗組2例因胎心異常、產(chǎn)婦難以忍受疼痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組2例因持續(xù)性枕后位、胎頭下降異常行剖宮產(chǎn))。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，對統(tǒng)計人員實施盲法。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合9版婦產(chǎn)科學(xué)對臨產(chǎn)的描述：宮縮規(guī)律且逐漸增強(qiáng)，每次宮縮持續(xù)時間至少30 s，間歇5～6 min同時有宮頸管的持續(xù)消失、宮口的擴(kuò)張、胎先露部的不斷下降。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠時間：37～41周+6 d；(2)年齡：20～35歲之間；(3)胎次：第1次妊娠分娩；(4)胎位：單胎頭位；(5)臨產(chǎn)前生命體征正常；(6)定期接受產(chǎn)檢,臨床資料完整者；(7)簽署知情同意書,自愿參加本項研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并產(chǎn)科并發(fā)癥(妊高癥、糖尿病、肥胖、前置胎盤、瘢痕子宮、嚴(yán)重低血容量等)、肝腎功能不全、心肺功能障礙、心腦血管疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；(3)合并精神疾病、聽力障礙、語言障礙或意識不清者;(4)對膠布過敏。

1.5 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) (1)未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；(2)治療過程中患者不配合治療者，或針刺穴位過程中出現(xiàn)不適者；(3)治療中發(fā)生其他意外情況而不能陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 試驗組：觀察產(chǎn)婦宮口開3指時，(1)予患者椎管內(nèi)麻醉，取腰椎(L2～3)間隙行穿刺，回抽無回血即插入導(dǎo)管并固定，予2%利多卡因約3 mL進(jìn)行麻醉，觀察無異常后將導(dǎo)管與止痛泵連接，泵內(nèi)藥物為1%進(jìn)口羅哌卡因以及舒芬太尼50 μg。宮口開全時停止給藥。(2)麻醉成功后予腕踝針治療，結(jié)合腕踝針的分區(qū)特點及作用，患者取仰臥位,取穴為雙側(cè)踝部1區(qū)、2區(qū),并對進(jìn)針部位進(jìn)行常規(guī)消毒,選用華佗牌0.25 mm×25 mm毫針,針與皮膚呈30°角,斜刺進(jìn)皮下淺層后平行進(jìn)針約20 mm,以患者伸曲及旋轉(zhuǎn)足部針刺部位無不適感為宜。留針至第3產(chǎn)程結(jié)束,原則上不超過 24 h。

2.1.2 對照組：宮口開全3 cm時，予患者椎管內(nèi)麻醉，具體操作如上。

2組產(chǎn)婦產(chǎn)程中均由助產(chǎn)士指導(dǎo)行拉瑪澤呼吸及分娩常規(guī)護(hù)理。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 數(shù)字分級評分法(NRS)評估：其方法是用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，詢問患者疼痛程度，或讓患者圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)分為4個等級，分別為0為無痛；1～3為輕度疼痛，睡眠不受影響;4～6為中度疼痛，睡眠受影響;7～9為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。采用 NRS 評價患者在鎮(zhèn)痛即刻(即宮口開3指)、鎮(zhèn)痛后1 h、第1產(chǎn)程末、第2產(chǎn)程結(jié)束時疼痛情況。

2.2.2 產(chǎn)程時長：第1、2、3產(chǎn)程。

2.2.3 產(chǎn)后評價比較：新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后尿潴留率。

3 治療結(jié)果

3.1 2組各時點NRS評分比較 2組在干預(yù)后1 h、第1產(chǎn)程末時疼痛評分比較差異有顯著性(P<0.05)。試驗組產(chǎn)婦在干預(yù)前即刻(即宮口開3指)、第2產(chǎn)程末評分與對照組比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表12組各時點NRS評分 (分,

3.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 試驗組第1產(chǎn)程時長較對照組縮短(P<0.05)。第2、3產(chǎn)程試驗組與對照組比較差異無顯著性(P>0.05)，詳見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

3.3 產(chǎn)后評價比較 試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留率、產(chǎn)后出血量與對照組產(chǎn)婦比較均低，差異有顯著性(P<0.05)。2組均無新生兒窒息的發(fā)生，無顯著差異(P>0.05)。詳見表3。

表3產(chǎn)后指標(biāo)情況比較

4 討論

產(chǎn)程中的疼痛不僅對產(chǎn)婦身體造成一定程度的折磨，對產(chǎn)婦自身陰道分娩的自信也造成了一定影響，這也是目前剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。因此尋求一種安全而有效的鎮(zhèn)痛方案是筆者一直努力的方向。當(dāng)下椎管內(nèi)麻醉以其起效快、痛苦少為大多數(shù)產(chǎn)婦所了解。但其鎮(zhèn)痛不全、尿潴留、胎心過緩、產(chǎn)婦皮膚瘙癢[2]等不良反應(yīng)也應(yīng)為我們所重視。非藥物鎮(zhèn)痛有著獨特的優(yōu)勢，藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛的結(jié)合將減少麻醉藥物的使用，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。針麻鎮(zhèn)痛作為中醫(yī)特色，其有效性及科學(xué)性已被全球廣泛認(rèn)可[3]。國內(nèi)外的研究表明，皮下淺刺的腕踝針作為針刺的一種特殊形式，可將其作為多模式鎮(zhèn)痛的方法之一[4-5]。

腕踝針療法是張心曙教授在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合三陰三陽學(xué)說，并對傳統(tǒng)針刺理論有所創(chuàng)新發(fā)展而來[6-8]。與針刺的經(jīng)絡(luò)理論相似，腕踝針也有著自己的分區(qū)，它將身體分6個縱區(qū)，同時以人體橫膈將人體分為上下兩部一共12區(qū)。腕踝針的12分區(qū)對應(yīng)于十二皮部[9]，本研究中取部位為雙踝1、2區(qū)，主要刺激皮下淺層區(qū)，這也與解剖中皮下淺表為多種神經(jīng)的感受器有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 “不通則痛”，產(chǎn)程中的疼痛與生產(chǎn)時的氣血瘀滯有關(guān)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》記載：“用針之類,在于調(diào)氣……以通營衛(wèi),各行其道”。衛(wèi)氣為行于脈外之氣。張春鵬等[10]則認(rèn)為腕踝針的鎮(zhèn)痛作用與激發(fā)了體內(nèi)的衛(wèi)氣有關(guān)。激發(fā)的衛(wèi)氣可疏通經(jīng)絡(luò)，使“通則不痛”[11]。繆縉、陳世云等[12-13]發(fā)現(xiàn)使用腕踝針療法分娩鎮(zhèn)痛療效顯著，并可維持整個產(chǎn)程。這可能與腕踝針增加了鎮(zhèn)痛神經(jīng)遞質(zhì)(如一氧化氮)的傳遞，并抑制參與痛覺產(chǎn)生的前列腺素的釋放有關(guān)，劉衛(wèi)星等[14]的動物實驗驗證了這一理論。另外腕踝針可促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如內(nèi)啡肽[15-17]及腦內(nèi)5-羥色胺的釋放[18]。最后，腕踝針可調(diào)節(jié)各種激素水平的分泌，使激素水平達(dá)到最優(yōu)化，從而促進(jìn)分娩，幫助產(chǎn)婦適應(yīng)母親這個角色[19]。

本研究中筆者采用腕踝針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，2組在干預(yù)后1 h、第1產(chǎn)程末NRS有明顯差異，說明腕踝針止痛效果明顯，一方面可能與腕踝針激發(fā)了產(chǎn)婦體內(nèi)內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)有關(guān)，另外也與腕踝針改變了皮下的機(jī)械波與化學(xué)波的獨立狀態(tài)，并在病灶局部產(chǎn)生震蕩，使離子通道發(fā)生變化，改善其缺血情況，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果有關(guān)[20-24]。研究中試驗組第1產(chǎn)程較對照組短，說明腕踝針在縮短產(chǎn)程方面也有作用。這可能與腕踝針促進(jìn)了內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放有關(guān)。產(chǎn)婦的內(nèi)源性催產(chǎn)素可以促進(jìn)子宮收縮，幫助娩出胎兒。這可讓產(chǎn)婦得到充分的休息，有利于產(chǎn)程的進(jìn)展。試驗組產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后尿潴留率低于對照組，這可能與腕踝針促進(jìn)了子宮的協(xié)調(diào)性，并舒緩了產(chǎn)婦的焦慮情緒有關(guān)。本研究2組新生兒窒息率無明顯差異，說明腕踝針不會增加胎兒窘迫的發(fā)生。

綜上所述，腕踝針鎮(zhèn)痛效果明顯，可與椎管內(nèi)麻醉協(xié)同發(fā)揮作用，有益于母嬰健康，值得產(chǎn)科臨床借鑒。