河北中醫(yī)學院

趙康超 徐 曌△ 徐志峰△(石家莊 050091)

提要 目的：分析研究中藥四黃散箍圍療法外治哺乳期急性乳腺炎的臨床療效。方法：將46例哺乳期急性乳腺炎患者隨機分為對照組和觀察組，每組23人，對照組予以抗菌素靜脈滴注，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合中藥四黃散箍圍患處，每日2次，治療周期為5 d。觀察并統(tǒng)計2組患者治療前后臨床癥狀評分、有效率、腫塊大小、血液感染指標[白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞比值(NEUT%)、C-反應蛋白(CRP)]情況。結果：觀察組總有效率(91.30%)明顯高于對照組(82.61%)，差異具有顯著性(P<0.05)；癥狀評分觀察組(5.43±5.81)明顯低于對照組(8.48±5.37)，差異具有顯著性(P<0.05)；觀察組WBC(9.39±1.91)、NEUT%(69.13±6.76)、CRP(9.48±3.10)水平低于對照組WBC(10.57±1.04)、NEUT%(75.13±5.28)、CRP(15.74±2.99)水平，差異具有顯著性(P<0.05)。結論：中藥四黃散箍圍療法可促進哺乳期急性乳腺炎臨床癥狀的改善、腫塊吸收及感染控制。

急性乳腺炎指乳腺導管及其周圍結締組織的急性炎癥反應，與乳汁排出不盡、細菌感染等因素相關[1]，研究發(fā)現(xiàn)分娩后6個月內(nèi)大約有3%～33%的哺乳婦女患有乳腺炎，其治療不當時約有3%～11%的患者發(fā)展為乳房膿腫，成為母乳喂養(yǎng)中斷的主要原因之一[2]。目前西醫(yī)主要以抗感染治療為主[3]，中醫(yī)則可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合中藥局部外治，直達病灶，明顯緩解患者痛苦不適癥狀[4]。本研究采用患處中藥四黃散箍圍療法聯(lián)合靜脈滴注抗感染藥物治療哺乳期急性乳腺炎患者，獲效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組的46例病例均為2020年6月至2020年12月就診于河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院外一科門診哺乳期急性乳腺炎患者。本研究采用前瞻、隨機、平行對照研究方法，按隨機數(shù)字表法將入組的患者隨機分為觀察組和對照組，每組23例。對照組初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；單側乳房發(fā)病21例，雙側乳房發(fā)病2例；平均年齡為(26.87±2.30)歲，平均病程為(4.13±1.58)d；腫塊面積為(2.40±0.45)cm2。觀察組初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；單側乳房發(fā)病20例，雙側乳房發(fā)病3例；平均年齡為(27.65±2.92)歲，平均病程為(5.00±1.65)d;腫塊面積為(2.50±0.27)cm2。2組患者在年齡、病程等一般資料方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：西醫(yī)診斷符合《外科學》[5]中急性乳腺炎診斷標準，乳房結塊，乳汁不暢，患者自覺乳房疼痛，局部出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫，隨著炎癥的加重，患者還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心率增快，患側淋巴結腫大、壓痛，白細胞計數(shù)增高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]與《中醫(yī)外科學》[7]，符合乳癰病，辨證屬氣滯熱壅證。主癥：乳汁排泄不暢瘀積結塊，乳房脹痛。次癥：皮色微紅或正常，惡寒發(fā)熱，頭痛，周身痠痛，口渴，便秘。脈象：脈弦數(shù)。

1.2.3 納入標準：(1)符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；(2)哺乳期婦女；(3)患者知情同意并自愿參加本研究者。

1.2.4 排除標準：(1)局部腫塊成膿腫者；(2)對本研究用藥過敏者；(3)合并產(chǎn)褥期其他疾病者；(4)正在或已經(jīng)接受相關治療，對本研究療效觀察產(chǎn)生影響者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：予青霉素或頭孢類抗菌素配入生理鹽水，靜脈滴注，每12 h 1次,周期為5 d。治療期間患者停止哺乳，采用吸乳器吸盡乳汁。

1.3.2 觀察組：在對照組治療基礎上加用中藥四黃散箍圍治療。藥物組成:大黃、黃芩、黃連、黃柏各30 g。由本院中藥房打粉，根據(jù)患者乳房紅腫范圍，取適量藥粉，放置清潔治療碗內(nèi)，用醋調(diào)為糊狀，外敷于患處，厚度約5 mm，無菌紗布覆蓋，每日2次，分別于晨起與睡前敷藥，每次外敷5～6 h。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察2組患者治療前后臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)積分：臨床表現(xiàn)積分評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、結合乳腺彩超炎癥范圍大小變化制定標準。其中(1)主癥中，①乳汁排泄情況，將其分為4個級別，通暢記為0分，欠通暢記2分，不通暢記4分，乳汁不能排出或點滴而下，或瘀積結塊記6分；②乳房脹痛情況，根據(jù)其輕重程度，無癥狀、輕度疼痛、明顯疼痛、難以忍受疼痛分別記0、2、4、6分。(2)次癥中，乳房微紅灼熱、頭痛、身痛、惡寒發(fā)熱、口渴、便秘情況，根據(jù)其輕重程度，無癥狀為0分，輕微為1分，明顯為2分；(3)脈象中，脈弦數(shù)或數(shù)記2分，脈和緩有力記0分。

1.4.2 血液感染指標：分別在治療前后檢查血常規(guī)，統(tǒng)計白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞比值(NEUT%)、C-反應蛋白(CRP)數(shù)值。

1.4.3 超聲檢查：分別于治療前后查乳房超聲，記錄乳房腫塊大小。

1.5 療效判定標準 臨床痊愈: 癥狀積分減少≥90%，腫塊基本消散，排乳正常。顯效：癥狀、體征積分減少≥60%且<90%，腫塊消散≥60%，排乳基本通暢；有效: 癥狀、體征積分減少≥30%且<60%，腫塊消散≥30%，排乳部分通暢； 無效: 癥狀、體征積分減少<30%，或已化膿者?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效情況 治療后，對照組有效率為82.61%，觀察組有效率為91.30%，觀察組高于對照組 (P<0.05) ，差異有顯著性。詳見表1。

2.2 治療前后2組血液感染指標情況比較 治療后,2組感染指標WBC、NEUT%、CRP均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組較對照組更為明顯 (P<0.05)，差異有顯著性。詳見表2。

表22組患者感染指標對比情況

2.3 治療前后2組癥狀積分情況比較 治療后，2組癥狀積分明顯低于治療前，腫塊面積均較治療前縮小(P均<0.05)，且觀察組較對照組更為明顯 (P<0.05)，差異均有顯著性。詳見表3。

表3 2組患者腫塊面積及癥狀積分情況比較

3 討論

急性乳腺炎屬于中醫(yī)學“乳癰”“妒乳”“乳吹”等范疇，早在晉代《針灸甲乙經(jīng)》中便記載了其相關臨床表現(xiàn)及治療：“胸脅榰滿不得息，咳逆，乳癰，灑淅惡寒，神封主之”，“乳癰寒熱，短氣，臥不安，膺窗主之”，“乳癰，凄索寒熱，不可接，乳根主之”，其病因病機與“乳汁內(nèi)積閉塞乳竅”“飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷致肝胃郁熱”“外感風熱毒邪”等相關[8]，其中火熱熾盛為其發(fā)病的關鍵因素之一[9]，“于癰氣不宣，與血相搏，化而為熱，熱乘于血，血化成膿，加以乳汁蓄積，結為乳癰”，《馮氏錦囊秘錄》中亦指出母子雙方之火熱邪氣在乳癰發(fā)病中的作用：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，忿怒郁悶所遏，濃味炙所釀，……陽明之血沸騰，故熱勝而化膿，亦有所乳之子，……口氣焮熱、含乳而睡，熱氣所吹，……失此不治，必成癰癤?！爆F(xiàn)代用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)哺乳期早期急性乳腺炎治療以辛、苦、寒涼藥物為主，這也從側面證實了火熱之邪在致病中的重要作用[10]。因此哺乳期急性乳腺炎應以清熱解毒，通瘀散結為核心治則，從而可直折火熱之邪，使病情穩(wěn)定，避免化癰成膿之惡勢。

箍圍療法是中醫(yī)特色外治法之一，其是指將中藥磨粉后和液體介質(zhì)調(diào)糊外敷于患處，以發(fā)揮箍緊圍護作用[11]，徐靈胎認為對于氣血不暢凝集成癰腫之疾，“惟圍藥能截之，使不并合，則周身之火毒不至矣”；對于癰腫之毒聚于皮下欲四布為害者，“惟圍藥能束之使不散漫，則氣聚而外泄矣”，即箍圍療法一則可防止外來伏火聚于患處，其次又可避免患處腫毒向外周擴散[12]，故《醫(yī)學源流論·圍藥》言：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤當圍藥……外治中之圍藥，較之他藥為特重。”彭建雄等人[13]以蜂蜜將三黃散調(diào)至糊狀，外敷于哺乳期急性乳腺炎患者腫塊或炎癥處，并聯(lián)合手法、針灸等外治法，其相對于對照組能夠明顯減輕乳汁淤積癥狀，改善炎癥表現(xiàn)，縮短療程?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)箍圍療法經(jīng)典方金黃制劑能夠降低與炎癥反應相關細胞因子的水平，并活化體內(nèi)抗炎免疫因子從而發(fā)揮屏障功能[14]。本研究中四黃散是據(jù)《外科發(fā)揮》中黃連解毒湯加減化裁而來，由黃芩、黃連、黃柏、大黃組成?！锻饪瓢l(fā)揮》記載黃連解毒湯可治“積熱瘡瘍，焮腫作痛，煩躁飲冷”，而乳癰乃火熱之邪引起的乳房部位癰腫，常伴有疼痛、發(fā)熱、喜食冷飲等癥，恰合黃連解毒湯證治機理。徐志峰教授根據(jù)《理論駢文》中“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的原則將內(nèi)服黃連解毒湯化裁為四黃散外用以消癰腫。方中黃芩、黃連、黃柏苦寒直折火熱之邪，另外再加大黃不僅可以加強清熱解毒之力，還可發(fā)揮其活血逐瘀之功。《本草經(jīng)解》記載醋“味酸收斂，氣溫行血，故外敷消癰腫也”。故本研究以醋調(diào)制四黃散，一則發(fā)揮其收斂消癰之功，二則其氣性溫可避免連、柏類藥苦寒冰伏氣機，使熱邪得以透達?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芩中含有黃芩苷、黃芩素、棕櫚酸、油酸等成分，可有效抑制細菌表面生物膜，減少炎癥因子的釋放，起到抗菌、消炎的作用[15]。黃連中小檗堿、黃連堿、棕櫚堿等生物堿類，亦可不同程度抑制金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、肺炎桿菌等細菌的增長，且具有解熱作用[16]。黃柏中含有黃柏酮、木蘭花堿、黃柏堿等成分，不僅對細菌具有一定抑制作用，其中黃柏酮能夠降低MCP-1、NO、IL-1β、IL-6等炎性因子的翻譯與轉(zhuǎn)錄水平，從而起到抗炎作用[17]。大黃含有蒽醌苷、雙蒽醌苷，雙蒽醌苷中大黃酸、大黃酚、大黃素等成分對多種革蘭陽性及陰性細菌，通過抑制其生物被膜基因表達產(chǎn)生抑菌作用[18]。四黃散外用箍圍可透過表皮使藥滲透于病灶中，避免了內(nèi)服苦寒傷胃之弊，操作簡便，易于為哺乳期患者所接受。

四黃散箍圍療法聯(lián)合抗感染藥物治療可縮小乳房腫塊、減輕癥狀，具有簡便廉驗的優(yōu)點，臨床療效確切。