陳琪鄭海峰諶國(guó)會(huì)夏紅艷王大勇張麗娜王秋菊趙立東*

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）

2國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部；國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；解放軍耳鼻咽喉研究所；聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

3溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科（浙江溫州325015）

突發(fā)性耳聾（突聾）是指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20dB HL[1]。美國(guó)和德國(guó)報(bào)道突聾發(fā)病率分別為5-27/10萬(wàn)[2]至160-400/10萬(wàn)[3]不等，多為單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)聽(tīng)力下降，耳鳴、耳悶及眩暈等。目前，臨床上對(duì)突聾療效判定主要集中于純音聽(tīng)閾的改善情況，對(duì)言語(yǔ)識(shí)別能力改善關(guān)注較少。然而，言語(yǔ)識(shí)別能力直接影響患者日常交流能力，其改善情況對(duì)突聾療效評(píng)估具有重要意義[4]。美國(guó)2019年指南提出：突聾者患病后初始聽(tīng)力水平仍在可用范圍內(nèi)，PTA提高＞10dB或WRS提高≥10%為部分恢復(fù)[2,5]，而國(guó)內(nèi)對(duì)于治療后言語(yǔ)識(shí)別能力的改善關(guān)注較少，同時(shí)缺少該方面的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析，以WRSmax改善情況作為言語(yǔ)識(shí)別能力改善指標(biāo)，分析ISSNHL患者治療后WRS改善情況及其影響因素，為進(jìn)一步的療效評(píng)估提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧自2016年3月至2019年3月，于解放軍總醫(yī)院住院治療的患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①72h內(nèi)突然發(fā)生的聽(tīng)力下降≥20dB HL，至少影響2個(gè)連續(xù)頻率的單側(cè)突發(fā)性耳聾；②感音神經(jīng)性耳聾；③有治療前后完整純音測(cè)聽(tīng)和言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他形式的突然聽(tīng)力下降，如分泌性中耳炎，Hunt綜合征等；②治療前言語(yǔ)識(shí)別率正常者；③無(wú)法良好配合言語(yǔ)識(shí)別率檢查的患者；④對(duì)側(cè)耳存在聽(tīng)力異常者。

1.2 病例收集

收集滿足上述標(biāo)準(zhǔn)患者的信息，包括性別、年齡、病程（從發(fā)病到住院的時(shí)間）、合并癥（具有高血壓或糖尿病或高血脂癥）、發(fā)病誘因、伴隨癥狀（耳鳴、耳悶、眩暈以人數(shù)統(tǒng)計(jì)）、純音測(cè)聽(tīng)和最大言語(yǔ)識(shí)別率。依據(jù)兒童型（0～18歲）、成年型（19～59歲）、老年型（≥60歲）對(duì)各年齡段進(jìn)行劃分[6,7]；依據(jù)病程≤1周，>1～≤2周，>2～≤4周，>4周對(duì)病程進(jìn)行劃分[8]。

1.3 聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)方法

所有患者在治療前后于符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室內(nèi)，使用校準(zhǔn)后的頭戴式氣導(dǎo)耳機(jī)TDH-39和B71骨導(dǎo)振子，由專業(yè)聽(tīng)力技師使用校準(zhǔn)后丹麥耳聽(tīng)美Conera聽(tīng)力計(jì)Otosuite進(jìn)行PTA和WRSmax測(cè)試。WRS測(cè)試材料采用解放軍總醫(yī)院郗昕編制的《普通話言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)—單音節(jié)識(shí)別測(cè)試》詞表[9]，測(cè)試詞表內(nèi)置于Otosuite軟件中。根據(jù)WHO 1997聽(tīng)力損失分級(jí)法計(jì)算純音平均聽(tīng)閾，言語(yǔ)輸出聲強(qiáng)為患者測(cè)試耳純音平均聽(tīng)閾閾上30dB SL，若患者反饋不舒適，則調(diào)整為閾上20dB SL，以獲得最大WRS，對(duì)無(wú)法達(dá)到純音平均聽(tīng)閾閾上20dB SL者，以聽(tīng)力計(jì)可達(dá)到的最大給聲強(qiáng)度為言語(yǔ)輸出聲強(qiáng)。計(jì)算正確字?jǐn)?shù)占總字?jǐn)?shù)百分比，即為WRSmax，本研究以WRSmax≥90%作為WRS正常的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 聽(tīng)力損失程度和分型

PTA以氣導(dǎo)閾值計(jì)算，如未引出反應(yīng)，以聽(tīng)力計(jì)產(chǎn)生的最大聲強(qiáng)增加5dB計(jì)算[10]。根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》（指南）進(jìn)行分型，考慮到平坦型和全聾型突發(fā)性聾分型里面存在相對(duì)更嚴(yán)重的低頻或者高頻聽(tīng)力下降，故本研究采用250Hz、500Hz、1000Hz純 音 氣 導(dǎo) 平 均 聽(tīng) 閾 與2000Hz、4000Hz、8000Hz純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾的差值是否大于15dB HL作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)聽(tīng)力曲線進(jìn)行劃分，當(dāng)差值大于15dB HL且前者平均閾值大于后者時(shí)為上升型，當(dāng)差值大于15dB HL且前者平均閾值小于后者時(shí)為下降型，當(dāng)差值小于等于15dB HL時(shí)為平坦型[11]。低頻下降型和高頻下降型經(jīng)計(jì)算分別都滿足上升型和下降型曲線的分型。對(duì)于低頻下降型及高頻下降型聽(tīng)力損失按受損頻率平均值分級(jí)，對(duì)于全頻下降型聽(tīng)力損失按WHO 1997標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聽(tīng)力損失分級(jí)：26-40dB HL（輕度）；41-60dB HL（中度）；61-80dB HL（重度）；＞80dB HL（極重度）。

1.5 療效判定

初始聽(tīng)力為此次發(fā)病于本院檢查的第一次聽(tīng)力結(jié)果，終末聽(tīng)力為療程結(jié)束后1月左右的聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果，包括PTA和WRS結(jié)果。以受損頻率聽(tīng)閾改善情況判定PTA療效，以WRS改善情況判定WRS的療效。依據(jù)指南[1]療效分級(jí)，計(jì)算有效率。由于目前國(guó)內(nèi)還未有評(píng)估ISSNHL療效的WRS具體指標(biāo)，且國(guó)際上評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致，分別有將WRS提升20%[12]、25%[13]等作為改善指標(biāo)的。鑒于中文測(cè)試詞表每張25詞，分制為百分制，即每個(gè)字代表4%，20%代表5個(gè)詞，易于計(jì)算。故采用WRS提升≥20%或WRS≥90%為治療有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的連續(xù)性資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)性資料采用中位數(shù)（25四分位數(shù)，75四分位數(shù)）表示，組內(nèi)比較采用Willcoxon檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)性資料采用Spearman秩相關(guān)分析。等級(jí)資料相關(guān)性分析采用Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況統(tǒng)計(jì)

納入患者共220例，男性119例，女性101例，兒童型19例，成年型187例，老年型14例；左耳106例，右耳114例。病程≤1周48例，>1～≤2周42例，>2～≤4周53例，>4周77例；有合并癥28例，無(wú)合并癥192例；有誘因68例，無(wú)誘因152例。耳鳴181例，耳悶88例，眩暈90例。上升型23例，平坦型123例，下降型74例；輕中度43例，重度60例，極重度117例。詳見(jiàn)表2。

2.2 治療后純音聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別率的療效及兩者相關(guān)性

依據(jù)指南，本研究總有效率為43.2%。WRS療效為WRS提升≥20%或WRS≥90%，共79例，其中37例WRS恢復(fù)正常，總有效率為35.9%。治療前后PTA和WRS比較結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果表明經(jīng)治療PTA有顯著提升，WRS有顯著改善。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著負(fù)相關(guān)r=-0.797,P<0.001，即治療后PTA越低，WRS越高。

表1 治療前后純音聽(tīng)閾和言語(yǔ)識(shí)別率療效Table 1 Comparison of pure tone average and word recognition score before and after treatment

2.3 言語(yǔ)識(shí)別率影響因素的單因素分析

對(duì)WRS各個(gè)影響因素，包括性別、耳別、年齡、病程、合并癥、發(fā)病誘因、伴隨癥狀（耳鳴、耳悶、眩暈）、聽(tīng)力曲線、聽(tīng)力損失程度，進(jìn)行單因素分析，具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。性別（χ2=2.207，P=0.137）、耳別（χ2=1.928，P=0.165）、年齡（χ2=0.645，P=0.724）、合并癥（χ2=0.001，P=0.982）、發(fā)病誘因（χ2=2.887，P=0.089），耳鳴（χ2=0.544，P=0.461）、耳悶（χ2=0.474，P=0.491）和眩暈（χ2=2.311，P=0.128）均非ISSNHL治療后WRS的影響因素，主要影響因素為病程（χ2=28.045，P<0.001）、聽(tīng)力曲線類型（χ2=14.688，P=0.001）、聽(tīng)力損失程度（χ2=10.289，P=0.006）。

表2 言語(yǔ)識(shí)別率療效影響因素單因素分析Table 2 Single factor analysis of factors influencing the curative effect of word recognition score

2.4 言語(yǔ)識(shí)別率療效的多因素logistic回歸分析

采用二元Logistic回歸分析，因變量為WRS療效，將病程、聽(tīng)力曲線、聽(tīng)力損失程度納入回歸模型（采用逐步進(jìn)入法）。各變量均采用啞變量，對(duì)比方式為指示符，參考類別為第一個(gè)。Hosmer and Lemeshow 檢驗(yàn)χ2=10.384，P=0.239（P>0.05，認(rèn)為當(dāng)前數(shù)據(jù)中的信息已被充分提?。f(shuō)明模型擬合度較高。與病程≤1周相比，病程>1～≤2周療效與其無(wú)差異（P＞0.05），病程>2～≤4周和病程>4周療效更差（P＜0.05）；與平坦型相比，上升型療效更佳（P＜0.05），下降型療效與其無(wú)差異（P＞0.05）；與輕中度相比，重度療效與其無(wú)差異（P＞0.05），極重度療效更差（P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，相較治療前，治療后PTA和WRS均顯著改善（P<0.001），且兩者間存在顯著負(fù)相關(guān)r=-0.797,P<0.001，即治療后PTA恢復(fù)情況越好，WRS恢復(fù)也越好。純音測(cè)聽(tīng)是測(cè)試聽(tīng)敏度的、標(biāo)準(zhǔn)化的主觀行為測(cè)聽(tīng)反應(yīng)，具有良好頻率特異性。WRS測(cè)試可反應(yīng)患者的聽(tīng)力水平、聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路和聽(tīng)覺(jué)中樞的功能狀態(tài)[14]。研究發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)識(shí)別能力測(cè)試較純音測(cè)試更具敏感性，當(dāng)聽(tīng)力未發(fā)生顯著下降時(shí)，言語(yǔ)識(shí)別能力的下降可與內(nèi)毛細(xì)胞或聽(tīng)神經(jīng)纖維損失相一致，只有當(dāng)內(nèi)毛細(xì)胞或聽(tīng)神經(jīng)纖維損失>80%才開始影響PTA，此時(shí)對(duì)言語(yǔ)識(shí)別已經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[15]。因此言語(yǔ)識(shí)別能力對(duì)反應(yīng)聽(tīng)覺(jué)通路的受損狀態(tài)具有重要意義，言語(yǔ)識(shí)別能力改善在一定程度上也反應(yīng)了聽(tīng)覺(jué)通路功能的改善。

病程≤1周患者與病程>1～≤2周患者WRS療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而病程>2～≤4周和病程>4周患者療效顯著差于病程≤1周患者，即WRS的恢復(fù)情況與發(fā)病到首次接受治療的時(shí)間間隔相關(guān)，時(shí)間越短療效越好。多項(xiàng)研究均表明，突聾患者治療時(shí)間越早，聽(tīng)力改善情況效果越好[14,16]。聽(tīng)力改善使得患者可接受更多聲音信號(hào)，有助于WRS改善。同時(shí)，發(fā)病后2周是療效出現(xiàn)顯著變化的時(shí)間點(diǎn)[14,17]。

本研究中聽(tīng)力曲線為上升型、平坦型、下降型患者WRS有效率分別為69.57%、35.77%、25.68%，該結(jié)果與突聾多中心研究發(fā)現(xiàn)的低頻下降型（即上升型）預(yù)后最好一致[6]?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)力曲線為平坦型患者WRS療效與下降型患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，上升型患者療效顯著優(yōu)于前兩者，這種療效差異可能與各曲線不同致病機(jī)制相關(guān)。上升型聽(tīng)力曲線可能為膜迷路積水和螺旋韌帶局部供血障礙，造成組織缺氧損傷以及電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂所致，大部分積水及堵塞為可逆病變，故預(yù)后良好；平坦型聽(tīng)力曲線可能為內(nèi)耳血管紋功能障礙和（或）耳蝸供血障礙以及組織缺氧所致，受影響面積更大，故預(yù)后較差；下降型聽(tīng)力曲線可能為耳蝸基底轉(zhuǎn)受病毒感染導(dǎo)致基底轉(zhuǎn)Corti’s器和血管紋萎縮，聽(tīng)神經(jīng)纖維損失所致，主要影響毛細(xì)胞為不可逆病變，故預(yù)后更差[11,18]。

分析發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損失輕中度者與重度者的WRS療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但極重度者療效顯著差于輕中度者，風(fēng)險(xiǎn)是輕中度者2.908倍。言語(yǔ)信號(hào)處理需要頻域、時(shí)域、強(qiáng)度等信息，聽(tīng)力損失程度直接影響聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)信號(hào)的可聽(tīng)度[19]，即言語(yǔ)信號(hào)在傳遞過(guò)程中隨聽(tīng)力損失增加而信息丟失增加，直接影響信號(hào)處理。因此，聽(tīng)力損失程度重者的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)受損更嚴(yán)重，言語(yǔ)信息丟失更多，即使在治療后WRS恢復(fù)情況也較差。聽(tīng)力損失輕中度者和重度者間療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能是聽(tīng)力受損對(duì)重度者生活影響更大，故治療時(shí)間更早，而治療時(shí)間對(duì)WRS的療效有影響[20]。

言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試對(duì)真實(shí)環(huán)境下個(gè)體交流情況的反應(yīng)有重要意義，將PTA與WRS結(jié)合來(lái)評(píng)估ISSNHL療效能更全面反應(yīng)患者恢復(fù)情況。本研究發(fā)現(xiàn)ISSNHL患者治療前病程、聽(tīng)力曲線類型和聽(tīng)力損失程度是治療后WRS療效的影響因素，為預(yù)估ISSNHL患者治療后WRS恢復(fù)情況提供參考。

表3 言語(yǔ)識(shí)別率療效影響因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of factors affecting the efficacy of speech recognition word recognition scores