王桃莎 王衛(wèi)東

湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙市婦幼保健院兒童保健中心-眼耳鼻喉科（湖南 410007）

由于環(huán)境污染的加重、適齡婚育人群職場(chǎng)和生存的壓力導(dǎo)致精神和心理壓力加大及生育年齡后延等因素，不孕癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF技術(shù)）的不斷進(jìn)步，臨床妊娠率和活產(chǎn)率得以提升。近年試管嬰兒的出生比例明顯增高，約占新生兒總數(shù)的1%～3%[1]。通過(guò)IVF技術(shù)助孕出生的嬰兒是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)，現(xiàn)有大量相關(guān)文獻(xiàn)顯示試管嬰兒與自然受孕嬰兒圍生期結(jié)局無(wú)明顯差異；但兩者聽力是否存在差異，目前國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。研究顯示，不同程度的先天性聽力障礙會(huì)嚴(yán)重影響患兒的語(yǔ)言發(fā)育。因此，早期診斷和干預(yù)對(duì)于兒童的正常發(fā)育必不可少[2]。美國(guó)嬰幼兒聽力聯(lián)合會(huì)（JCIH）2007版的報(bào)告顯示13種新生兒聽力損失的高危因素中有2種與遺傳因素有關(guān)，而通過(guò)IVF技術(shù)助孕出生的嬰兒在理論上有增加潛在的遺傳性疾病的危險(xiǎn)性[3,4]，中國(guó)年出生試管嬰兒約20～30萬(wàn)，所以研究試管嬰兒與自然受孕嬰兒的聽力是否存在差異就有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。本文通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)362例試管嬰兒雙胎（試管組）與357例自然受孕雙胎（對(duì)照組）嬰兒數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017.7.1-2018.12.31在本院出生并于出生后30-42天內(nèi)到兒童保健中心眼耳鼻喉科進(jìn)行聽力檢查的362例試管嬰兒雙胎（試管組）作為研究對(duì)象，同期自然受孕嬰兒雙胎357例作為對(duì)照組（其中1例胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡）。

1.2 研究方法

收集試管組及對(duì)照組的新生兒及產(chǎn)婦的臨床資料和觀察指標(biāo)：（1）新生兒聽力檢測(cè)結(jié)果：含初篩、復(fù)篩及6月齡診斷；（2）新生兒出生情況及圍生期疾?。喊ㄐ詣e、胎齡、出生體重、黃疸、感染、低血糖、呼吸系統(tǒng)疾病、畸形等；（3）產(chǎn)婦的年齡、妊娠周期、分娩方式、妊娠期合并癥。其中母親妊娠期合并癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見參考文獻(xiàn)[5]；新生兒期并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見參考文獻(xiàn)[6]。

2 聽力篩查與診斷方法

2.1 聽力篩查流程

正常新生兒出生48～72小時(shí)后或NICU的危重兒出院前進(jìn)行初篩，未通過(guò)者出生后30～42天內(nèi)復(fù)篩，復(fù)篩未通過(guò)者，分別于3月齡內(nèi)、6月齡行客觀聽力學(xué)檢測(cè)及診斷檢查。

2.2 篩查方法

篩查人員均獲聽力檢測(cè)資質(zhì)，初篩在新生兒自然睡眠、環(huán)境安靜狀態(tài)下檢測(cè)。復(fù)篩及診斷測(cè)試環(huán)境為環(huán)境噪聲＜40dB（A）、溫、濕度適宜的醫(yī)用噪聲屏蔽室。儀器設(shè)備校準(zhǔn)遵循國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16403和GB/T16296）。

2.2.1 初篩

1）TEOAE：母嬰同室新生兒采用德國(guó)Maico公司的瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射儀檢測(cè)。清除新生兒外耳道耳垢或胎脂，輕提耳廓以保證探頭緊貼外耳道，檢測(cè)結(jié)果顯示通過(guò)或轉(zhuǎn)診。

2)AABR：NICU的患兒采用丹麥Madsen公司的自動(dòng)聽性腦干誘發(fā)反應(yīng)儀檢測(cè)。分別于前額、一側(cè)面頰及頸部中央處涂以薄層耦合劑，按儀器要求貼電極，雙耳佩戴耳罩，用35dBnHL短聲同時(shí)刺激雙耳，儀器自動(dòng)顯示通過(guò)（√）或未通過(guò)（×）。

3)其中1例患兒的單耳或雙耳未通過(guò)均確認(rèn)為1例初篩未通過(guò)（復(fù)篩同此）。

2.2.2 復(fù)篩

復(fù)篩采取TEOAE+AABR聯(lián)合篩查，其中一項(xiàng)未通過(guò)轉(zhuǎn)入聽力診斷。

2.2.3 診斷

2017.7.1 -2018.12.31時(shí)段內(nèi)本院出生的復(fù)篩未通過(guò)雙胎嬰兒，分別在出生后3個(gè)月內(nèi)及6月齡時(shí)追蹤隨訪進(jìn)行客觀聽力學(xué)診斷檢測(cè)。常規(guī)行耳鼻喉檢查，根據(jù)患兒體重按0.5ml/kg劑量服用10%水合氯醛，入睡后施行短聲及短純音聽性腦干反應(yīng)（ABR）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）、1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗及多頻穩(wěn)態(tài)（ASSR）檢測(cè),必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢測(cè)。

DPOAE檢測(cè)：采用丹麥Madsen公司的Capella EN61027type 3耳聲發(fā)射儀檢測(cè)。在6個(gè)頻率點(diǎn)幅值中有4個(gè)在正常范圍、且頻率信噪比大于等于6dB為正常。

聲導(dǎo)抗檢測(cè)：采用丹麥Madsen公司的OTOflex 100中耳分析儀檢測(cè)。每天檢測(cè)前常規(guī)使用儀器校準(zhǔn)腔進(jìn)行容積校準(zhǔn)，選擇合適的專用耳塞封閉外耳道口，起始方向正向負(fù)，起始?jí)毫Γ?200dapa，終止壓力：-400dapa，壓力變化速度：400dapa/s。1000Hz鼓室導(dǎo)抗圖的判定：以連接圖形+200dapa起點(diǎn)與-400dapa終點(diǎn)為基線，根據(jù)基線上方峰值及峰壓進(jìn)行分析。峰值＞0.1mmho，峰壓范圍：-100～+100dapa為正常標(biāo)準(zhǔn)。＜7月齡者檢測(cè)頻率采用1000Hz探測(cè)音，≥7月齡者為盡量降低假陰性的發(fā)生率，采用226Hz與1000Hz探測(cè)音聯(lián)合檢測(cè)，當(dāng)兩個(gè)頻率檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，以陽(yáng)性結(jié)果的檢測(cè)頻率為準(zhǔn)。

Click-ABR：采用丹麥Madsen公司的Chartr EP Mcu-90腦干誘發(fā)電位發(fā)射儀檢測(cè)。采用交替極性的短聲刺激（Click），刺激速率：21.1/s,帶通濾波100Hz，低通：3KHz,掃描時(shí)間 15ms，疊加次數(shù) 1024次，電極間阻抗＜5KΩ，起始刺激強(qiáng)度為80dB nHL，以10dB nHL一級(jí)依次遞減或遞增，可引出重復(fù)記錄的V波最小刺激強(qiáng)度為受試者的ABR反應(yīng)閾，≤35dB nHL為聽力正常。

500Hz檢測(cè)：測(cè)試儀器與方法同Click-ABR，測(cè)試頻率500Hz，采用交替極性的短純音（Tone-burst）刺激，速率：19.9/s，高通30Hz，低通1.5KHz，掃描時(shí)間20ms，以引出重復(fù)記錄的V波最小刺激強(qiáng)度為受試者的T-ABR反應(yīng)閾，≤40dB nHL為聽力正常。

ASSR檢測(cè)：測(cè)試儀器同ABR，高通65Hz，低通105Hz，刺激聲載波頻率為 250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz、8000Hz，波幅調(diào)制頻率分別為右耳：84、88、80、95、92、102，左耳：86、90,、82,90、94、104，調(diào)幅深度100%，儀器自動(dòng)判定有無(wú)反應(yīng)，取出現(xiàn)反應(yīng)的最小刺激聲強(qiáng)為各頻率閾值。

2.3 聽力損失程度標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《嬰幼兒聽力損失干預(yù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與指南》[7]，采用500、1000、2000和4000 Hz的平均聽閾來(lái)進(jìn)行聽力損失的分級(jí)，26～30 dBHL為輕度，31～60 dBHL為中度，61～80 dBHL為重度，80 dBHL以上為極重度聽力損失。如果兩側(cè)聽力損失程度有差異，則以聽力損失輕側(cè)計(jì)算。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 初篩未通過(guò)率

試管組初篩應(yīng)篩362人，實(shí)篩361人，漏篩1人，篩查率 99.72%（361/362）,其中56人未通過(guò)初篩，初篩通過(guò)率84.48%（305/361）；對(duì)照組初篩應(yīng)篩357人，實(shí)篩357人，篩查率100%（357/357），其中62人未通過(guò)初篩，初篩通過(guò)率82.63%（295/357）。

4.2 復(fù)篩未通過(guò)率

試管組10例聽力復(fù)篩未通過(guò)，未通過(guò)率17.86%(10/56)；對(duì)照組8例聽力復(fù)篩未通過(guò)，未通過(guò)率 12.9%(8/62)。

4.3 診斷障礙率

復(fù)篩未通過(guò)的兩組嬰兒均于出生后3月內(nèi)、6月齡時(shí)行客觀聽力學(xué)診斷：試管組10例未通過(guò)復(fù)篩的雙胎嬰兒6月齡時(shí)7例確診為聽力障礙，其中2例輕度，5例中度，聽力障礙發(fā)生率19.34‰(7/362)；對(duì)照組8例未通過(guò)復(fù)篩的雙胎嬰兒6月齡1例確診為聽力障礙（中度聽力障礙），聽力障礙發(fā)生率2.8‰ (1/357)。

兩組新生兒聽力檢查結(jié)果顯示，試管組6月齡聽力障礙發(fā)生率高于對(duì)照組（P=0.035）統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，而在初篩和復(fù)篩未通過(guò)率方面（P=0.492，P=0.074）兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組新生兒聽力檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of neonatal hearing test were compared between the two groups

4.4 新生兒出生情況及圍生期并發(fā)癥結(jié)果比較

與新生兒對(duì)照組比較，試管組平均胎齡、出生體重高于對(duì)照組（P=0.049，P=0.003），而低出生體重兒比例、早產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.000，P=0.009）兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其他并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒出生情況及圍生期并發(fā)癥結(jié)果比較Table 2 Comparison of neonatal birth and perinatal complications between the two groups

4.5 兩組新生兒母親妊娠期一般情況及疾病比較

與對(duì)照組母親相比，試管組尤其是聽力損失患兒的母親妊娠年齡、妊娠合并癥發(fā)生率高于對(duì)照組（P=0.008，P=0.006）統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。結(jié)果見表3。

表3 兩組新生兒的母親妊娠期一般情況及疾病比較Table 3 Comparison of maternal general conditions and diseases during pregnancy between the two groups

5 討論

隨著IVF技術(shù)的不斷提高，試管嬰兒的出生比例尤其是雙胎的比例明顯增高[8,9]，試管嬰兒的各個(gè)方面發(fā)育是否同自然受孕分娩的嬰兒一樣健康，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[10-13]研究主要集中在IVF技術(shù)會(huì)不會(huì)增加試管嬰兒出生缺陷及圍產(chǎn)期合并癥的發(fā)生是否有所改善上，但發(fā)生先天性聽力障礙是否存在差異的研究，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。新生兒聽力障礙是常見的出生缺陷之一，國(guó)外研究表明，新生兒先天性聽力障礙發(fā)生率為1‰～3‰，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，新生兒聽力損失率為1‰～2‰[14]我們本次的前瞻性隊(duì)列研究顯示，自然受孕的雙胎6月齡確診為先天性聽力障礙發(fā)生率為2.8‰，與國(guó)外報(bào)道的先天性聽力障礙發(fā)生率相符，但是試管嬰兒雙胎6月齡確診為聽力障礙發(fā)生率為19.34‰，明顯高于自然受孕雙胎（P=0.035）統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，而初篩和復(fù)篩未通過(guò)率（P=0.492，P=0.074）兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試管嬰兒雙胎的圍生期并發(fā)癥發(fā)生率并未比自然受孕雙胎高，導(dǎo)致聽力障礙的危險(xiǎn)因素如早產(chǎn)、窒息、低體重、感染、高膽紅素血癥的發(fā)生率也沒有比自然受孕雙胎高，是否與試管嬰兒（雙胎）接受輔助生殖助孕治療的方案及操作方面有關(guān)，例如IVF程序本身的直接作用，與IVF程序相關(guān)的治療（例如輔助孵化，胚胎培養(yǎng)和胞漿內(nèi)單精子注射）及不育本身。So Young Kim[15]等人在《早產(chǎn)雙胎新生兒聽力篩查失敗的危險(xiǎn)因素》的研究顯示在早產(chǎn)雙胞胎新生兒中，IVF（試管嬰兒）和IVH（腦室內(nèi)出血）的存在與NHS（新生兒聽力檢測(cè)）結(jié)果異常的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。我們認(rèn)為有必要使用動(dòng)物模型和分子研究進(jìn)行進(jìn)一步研究，以闡明試管嬰兒雙胎中聽力障礙風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在機(jī)制。

在兩組新生兒母親妊娠期一般情況及疾病比較中顯示試管組尤其確診聽力障礙患兒的母親生產(chǎn)年齡及妊娠合并癥發(fā)生率明顯高于自然組（P=0.008，P=0.006）統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，分析其原因，產(chǎn)婦年齡偏大，可能與試管嬰兒的母親從不孕癥的確診到助孕治療后成功分娩所需時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。由于試管組產(chǎn)婦在進(jìn)行IVF技術(shù)過(guò)程中接受較多外源性性激素藥物治療，有可能導(dǎo)致妊娠合并癥發(fā)生率增高[16]。

綜上所述，通過(guò)試管嬰兒技術(shù)，有可能使不明缺陷基因在整個(gè)人類基因進(jìn)化中保存并流傳下去，由此對(duì)后代造成的影響仍難以預(yù)料[3]。由于試管嬰兒均通過(guò)實(shí)施體外受精-胚胎移植術(shù)，其過(guò)程在體外完成，體外培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)液和培養(yǎng)環(huán)境的各種因素可能會(huì)干擾配子和胚胎的代謝及基因表達(dá)，理論上增加了潛在的遺傳性疾病的危險(xiǎn)性，由于我們的研究只包含了雙胎，沒有包括單胎數(shù)據(jù)，我們希望下一步通過(guò)多中心、更大樣本統(tǒng)計(jì)試管嬰兒聽力障礙的發(fā)病率，進(jìn)一步探討其發(fā)病的可能原因。