承燕 張?，?王如興

患者男，50歲，2011年7月19日因“反復(fù)胸悶、氣促2年余，再發(fā)加重3 d”入院。查體：呼吸稍促，雙下肺可聞及濕啰音，心界向左下擴大，雙下肢不腫。心電圖：竇性心動過速，完全性左束支阻滯。超聲心動圖：左房內(nèi)徑46 mm，左室舒張末內(nèi)徑73 mm，左室射血分?jǐn)?shù)27%，E/e′=18.3。核素心肌灌注顯像提示心肌放射性分布呈“花斑樣”改變。診斷為擴張型心肌病、完全性左束支阻滯、心功能Ⅳ級?；颊哂?011年8月2日行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)。冠狀靜脈造影發(fā)現(xiàn)側(cè)靜脈扭曲且開口以后細小(圖1)。雖反復(fù)嘗試但左室電極導(dǎo)線(Quicksite1056T，美國圣猶達醫(yī)療公司)不能送至側(cè)靜脈遠端，且在近段難以固定。遂留置導(dǎo)絲(Hi-Torque Balance Middleweight Universal，雅培公司)至靶血管遠端以固定左室電極導(dǎo)線。左室電極導(dǎo)線最終位于側(cè)靜脈開口處。術(shù)中測得左室閾值1.8 V@0.5 ms，左室電極導(dǎo)線阻抗300 Ω。術(shù)后11周左室閾值升高至4.8 V@0.4 ms，左室電極導(dǎo)線阻抗升高至589 Ω。X線胸片提示留置導(dǎo)絲出現(xiàn)斷裂。術(shù)后8個月左室閾值高于7.5 V@1.5 ms，電極導(dǎo)線阻抗593 Ω?；颊邔RT無反應(yīng)。

圖1 第1次CRT術(shù)中冠狀靜脈造影

2015年患者因“起搏器擇期更換指征”再次入院，2015年10月22日更換脈沖發(fā)生器(FRONTIER Ⅱ 5596,美國圣猶達醫(yī)療公司)和左室電極導(dǎo)線(Attain StarFix4195,美敦力公司)。新左室電極導(dǎo)線固定于后靜脈的側(cè)支，到達側(cè)壁(圖2)。2017年9月18日復(fù)查超聲心動圖：左房內(nèi)徑35 mm，左室舒張末內(nèi)徑57 mm，左室射血分?jǐn)?shù)47%。2018年5月30日復(fù)查超聲心動圖：左房內(nèi)徑38 mm，左室舒張末內(nèi)徑50 mm，左室射血分?jǐn)?shù)59%，心功能恢復(fù)正常。

圖2 第2次CRT術(shù)中冠狀靜脈造影(左)及左前斜位電極導(dǎo)線位置(右)

討論早期CRT植入經(jīng)驗不足。如果左室電極導(dǎo)線難以固定，留置導(dǎo)絲為當(dāng)時的一種解決方案[1]。甚至有研究對8例CRT保留導(dǎo)絲患者隨訪12個月，結(jié)果表明，保留導(dǎo)絲能有效改善起搏參數(shù)且安全可行[2]。但本病例早期即出現(xiàn)留置導(dǎo)絲斷裂，結(jié)合起搏器程控參數(shù)，考慮存在損傷電極導(dǎo)線的情況。臨床應(yīng)禁止使用這種方法。

據(jù)報道，神經(jīng)介入手術(shù)殘留的導(dǎo)絲可致形成血栓、栓塞、夾層、穿孔和血管閉塞等并發(fā)癥，存在風(fēng)險[3-4]，所以臨床上應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)絲。本例患者雖然導(dǎo)絲斷裂，但隨訪至今9年多未見穿孔、夾層、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與大部分導(dǎo)絲留置在電極導(dǎo)線腔內(nèi)及導(dǎo)絲本身材質(zhì)有關(guān)。

MADIT-CRT研究提示，左室電極導(dǎo)線置于心尖部獲益小，這點已被廣泛接受[5]。REVERSE-HF研究提示，左室電極導(dǎo)線置于側(cè)壁CRT獲益大，而在COMPANION和MADIT-CRT研究中左室電極導(dǎo)線置于前壁、側(cè)壁和后壁的獲益無明顯差異[5-7]。由于完全性左束支阻滯患者左室側(cè)壁、后側(cè)壁收縮延遲，所以大部分術(shù)者傾向于將左室電極導(dǎo)線植入此區(qū)域。該患者術(shù)前心電圖表現(xiàn)為真性完全性左束支阻滯。理論上，將左室導(dǎo)線植入左室壁或后側(cè)壁使QRS波時限縮短，患者左室同步性將提高，CRT反應(yīng)性應(yīng)該較好[8]。第1次手術(shù)中由于術(shù)者經(jīng)驗不足，冠狀靜脈造影時球囊送入過深，未能較好識別后靜脈及心中靜脈，而是集中精力以細小扭曲的側(cè)靜脈為靶血管，手術(shù)難度大。但通過仔細分析冠狀靜脈造影圖，發(fā)現(xiàn)造影劑可以通過側(cè)支循環(huán)顯示后靜脈及心中靜脈。由于顯示會有延遲，所以有必要延長冠狀靜脈造影時間，以盡可能顯示冠狀靜脈全貌。由于通過側(cè)支循環(huán)顯示的血管影可能較淡，因此需要仔細分辨?；仡櫟?次冠狀靜脈造影可見本例患者側(cè)靜脈扭曲細小，而后靜脈的側(cè)支粗大，可達側(cè)壁。第2次手術(shù)時選擇后靜脈的側(cè)支為靶血管，順利將左室電極導(dǎo)線放置到側(cè)壁區(qū)域。術(shù)后患者出現(xiàn)超反應(yīng)。所以，冠狀靜脈造影后需要全面分析冠狀靜脈整體情況，選擇合適路徑放置左室電極導(dǎo)線，以順利到達目標(biāo)區(qū)域。