冷 強(qiáng)，陳 豪，姚 航，王水明，楊文倩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科 江蘇 南京 210001）

在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，直腸癌是常見的一種，一般將腫瘤下緣距肛緣距離在5 cm 以內(nèi)的直腸癌稱為超低位直腸癌，殘死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。腹腔鏡Dixon 術(shù)是臨床治療超低位直腸癌的有效手段，但保肛率較低，常會影響患者術(shù)后肛門功能，具有一定局限性[2]。腹腔鏡括約肌間切除術(shù)在一定程度上為保肛手術(shù)創(chuàng)造了條件，但哪一種手術(shù)方式對于手術(shù)效果的提高更有有利，目前在臨床上尚無統(tǒng)一的定論[3]。本研究探討了腹腔鏡括約肌間切除吻合術(shù)對超低位直腸癌患者保肛率和肛門功能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的67 例超低位直腸癌患者開展本次研究，開始時(shí)間為2018 年8 月，結(jié)束時(shí)間為2020 年8 月，所有患者均經(jīng)病理檢查確診，腫瘤下緣距肛緣距離在5cm 以內(nèi)，患者委托人自愿簽署手術(shù)知情同意書，且排除既往腹部手術(shù)史、潰瘍性結(jié)腸炎、合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重混合痔、手術(shù)禁忌癥及臨床資料不全者。本次分組的方法選擇隨機(jī)數(shù)字表法，患者被分為兩組，對照組33 例患者中男20 例，女13 例；年齡35 ～74 歲，平均（52.76±3.35）歲；體重45 ～77 kg，平均（62.31±3.34）kg；腫瘤距肛緣距離2 ～5 cm，平均（3.81±0.42）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期10 例；研究組34 例患者中男19 例，女15 例；年齡36 ～76 歲，平均（53.22±3.34）歲；體重44 ～76 kg，平均（62.18±3.52）kg；腫瘤距肛緣距離2 ～5 cm，平均（3.79±0.39）cm；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期11 例。兩組患者在上述基本資料方面具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)腹腔鏡Dixon 術(shù)治療，研究組患者接受腹腔鏡括約肌間切除吻合術(shù)治療，患者取截石位，于臍孔穿刺建立CO2氣腹，腹壓維持在12 ～15 mmHg，置入腹腔鏡，之后分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍旁左、右腹直肌外緣穿刺作為主操作孔及副主操作孔，于腹腔鏡下探查腫瘤具體位置、大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，患者取頭底腳高位，提起直腸及乙狀結(jié)腸系膜，沿腹主動脈切開向下至盆底，高危分離并結(jié)扎腸系膜下動脈根部血管，行淋巴結(jié)清掃術(shù)，沿Toldt’s 間隙分離結(jié)腸至側(cè)腹膜，切開左側(cè)腹膜反折線，采用超聲刀銳性分離直腸后方、側(cè)方及前方系膜，游離至提肛肌水平。常規(guī)擴(kuò)肛后對直腸下緣進(jìn)行荷包縫合，在距腫瘤下緣2 cm 以上處切開內(nèi)括約肌并于括約肌間間隙向上分離，沿肛門拉出標(biāo)本，自腫瘤近端進(jìn)行切除，確保切緣無瘤，之后行結(jié)腸肛管吻合術(shù)。術(shù)后所有患者均行補(bǔ)液、預(yù)防感染等支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者保肛率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并于術(shù)前1 d 與術(shù)后6 個(gè)月采用ZGJ-D3 型肛腸檢測儀檢測兩組患者的肛管靜息壓（ARP）、最大耐受容量（MTV）與肛管最大收縮壓（MSP）等肛門功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件包，P＜0.05 表示差異具有顯著性，以（± s）表示計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間行χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 保肛率比較

研究組患者保肛率為76.47%（26/34），對照組患者保肛率為51.52%（17/33），兩組比較差異性顯著（χ2=4.536，P=0.033）。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，數(shù)據(jù)之間不存在顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間（± s）

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/d 住院時(shí)間/d研究組 34 258.38±31.64 109.13±25.78 14.83±2.85 3.43±1.18 8.63±2.12對照組 33 260.72±28.73 107.52±28.54 15.02±2.34 3.65±1.47 7.92±2.25 t 0.317 0.242 0.298 0.677 1.330 P 0.752 0.810 0.767 0.501 0.188

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）與對照組（12.12%）比較，數(shù)據(jù)之間不存在顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.4 肛門功能改善情況

術(shù)前1d 兩組患者ARP、MSP 及MTV 水平比較，數(shù)據(jù)之間不存在顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月研究組患者ARP、MSP 及MTV 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 肛門功能改善情況（± s）

表3 肛門功能改善情況（± s）

組別 例數(shù) ARP/mmHg MSP/mmHg MTV/mL術(shù)前1d 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前1d 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前1d 術(shù)后6 個(gè)月研究組 34 53.28±4.23 42.80±5.17 130.71±12.63 118.72±12.76 137.96±12.63 120.62±12.78對照組 33 52.72±4.36 48.32±5.19 130.62±12.54 126.61±11.22 137.42±13.35 128.58±12.43 t 0.534 4.361 0.029 2.685 0.170 2.583 P 0.595 ＜0.001 0.977 0.009 0.866 0.012

3.討論

超低位直腸癌因距離肛緣較近，手術(shù)切除難度大，為最大限度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)中常需切除肛門，使患者術(shù)后因喪失肛門功能而導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降[4]。因此在手術(shù)治療時(shí)除了要徹底根治腫瘤、延長患者的生存質(zhì)量，還需盡可能改善患者的排便失禁情況。肛門內(nèi)外括約肌及聯(lián)合縱肌具有閉合及固定肛管、協(xié)助排便運(yùn)動的作用，當(dāng)其解剖結(jié)構(gòu)受損后則會嚴(yán)重影響肛門排便功能[5-6]。腹腔鏡括約肌間切除吻合術(shù)部分或全部切除肛門內(nèi)括約肌以徹底切除腫瘤，同時(shí)通過結(jié)腸肛管吻合已達(dá)到保肛的效果，但值得說明的是，對于已侵及提肛肌及外括約肌者應(yīng)慎重考慮該術(shù)式，確保手術(shù)切除效果[7-8]。本研究結(jié)果表明，研究組保肛率為76.47%（26/34），對照組保肛率為51.52%（17/33），兩組比較差異性顯著（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，數(shù)據(jù)之間不存在顯著性差異（P＞0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）與對照組（12.12%）比較，數(shù)據(jù)之間不存在顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)前1d 兩組ARP、MSP 及MTV 水平比較，數(shù)據(jù)之間不存在顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月研究組患者ARP、MSP 及MTV 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡括約肌間切除吻合術(shù)可有效提高保肛率，且對肛門功能影響小，值得在超低位直腸癌患者治療中推廣應(yīng)用。