吳思奇，孟玉翠，侯夢茹，許艷蕾，戎惠娟（通訊作者）

（石家莊市婦產醫(yī)院感控處 河北 石家莊 050017）

近年來剖宮產術已廣泛應用于臨床，有效地解決了難產、妊娠合并癥、嚴重的內外科合并癥，一定程度上降低了母嬰的病死率和發(fā)病率[1]。但與陰道分娩相比，剖宮產手術屬Ⅱ類手術，存在一定的醫(yī)院感染率，加之第一產程產婦體力消耗，部分產婦伴胎膜早破，宮頸或陰道的病原菌易上行進入宮腔，致剖宮產術后產婦感染的發(fā)生率增加[2]。發(fā)生術后感染的產婦切口愈合時間延長，住院時間也隨之延長，增加產婦醫(yī)療費用負擔。并且容易并發(fā)敗血癥、全身多部位感染、切口不愈合等嚴重并發(fā)癥，甚至導致產婦死亡[3]。此外還會嚴重影響新生兒的身體健康。因此，分析危險因素，采取有效措施預防其發(fā)生十分必要。

目前關于中轉剖宮產手術醫(yī)院感染結局和風險因素的報道較少。本文通過分析陰道試產中轉剖宮產產婦的臨床資料，探討陰道試產中轉剖宮產手術醫(yī)院感染的病原學分布特點及相關危險因素，旨在為降低中轉剖宮產術后醫(yī)院感染提供依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—12 月陰道試產失敗中轉剖宮產產婦1 233 例，產婦平均年齡為28.0 歲，范圍19 ～46 歲，平均孕周為39.0 周，范圍20 ～42 周。

1.2 標準

納入標準：（1）術前相關檢查無泌尿系統(tǒng)、生殖道及呼吸道等部位的感染；（2）年齡≥18 歲；（3）肝腎功能正常；（4）符合陰道試產失敗中轉剖宮產手術指征診斷標準：持續(xù)性枕橫（后）位、胎兒宮內窘迫、產程異常等。

排除標準：（1）合并其他部位感染者；（2）合并有惡性腫瘤者；（3）有心、肝、腎等器官功能障礙者。

術后切口感染診斷標準：滿足下列任一條件者即可診斷[4]：（1）手術切口出現(xiàn)局部發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛，術后體溫≥38.0 ℃（排除術后的吸收熱）；（2）再次手術探查、組織病理學發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據；（3）手術切口部位可觸及硬結、壓痛陽性，化膿后局部感跳痛或波動感；（4）術后切口自然裂開或由醫(yī)生拆開引流出膿性分泌物；（5）切口分泌物培養(yǎng)陽性。

1.3 方法

收集產婦的年齡、孕周、產前發(fā)熱、手術季節(jié)、手術時長、術中出血量、妊娠合并癥、術前預防使用抗菌藥物、ASA 評分、瘢痕子宮、胎膜早破、生殖道感染等臨床資料，統(tǒng)計分析剖宮產術后發(fā)生醫(yī)院感染的相關影響因素。

同時采用嚴格的無菌操作采集產婦感染部位標本進行細菌培養(yǎng)，應用全自動病原菌鑒定儀進行細菌鑒定和藥敏試驗，對菌群分布及構成比進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間差異采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic 回歸分析，計算其比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 中轉剖宮產術后醫(yī)院感染部位情況及病原菌分布

1 233 例中轉剖宮產手術產婦中，有36 例次發(fā)生醫(yī)院感染，感染發(fā)生率為2.92%。36 例醫(yī)院感染中分離培養(yǎng)病原菌34 株，其中革蘭陰性菌18 株占52.94%、革蘭陽性菌13 株占38.24%、其他3 株占8.82%，見表1。

表1 36 例醫(yī)院感染病原菌的分布及構成情況

2.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥性

藥敏結果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、復方磺胺耐藥率較高，均＞60%，對頭孢曲松、頭孢唑林和頭孢呋辛的耐藥率＞50%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為45.45%、36.36%，而對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為0。肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率較高＞90%；肺炎克雷伯菌除了對頭孢唑林、頭孢曲松和頭孢呋辛的耐藥率為50%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素和頭孢他啶等的耐藥率為25%，對其他抗菌藥物的耐藥率為0。主要革蘭陰性菌大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌均對美羅培南、亞胺培南較敏感，見表2。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥性

金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為90%,對紅霉素、克林霉素、阿奇霉素和克拉霉素的耐藥率較高，均為70%,對莫西沙星、阿米卡星、呋喃妥因、利福平、替考拉寧、萬古霉素及利奈唑胺較敏感。見表3。

表3 主要革蘭氏陽性菌（金葡10 株）耐藥性分析

2.4 中轉剖宮產醫(yī)院感染的相關因素分析

單因素分析結果顯示，孕周＜37 周、產前發(fā)熱、術前使用抗菌藥物、術中出血量≥400 mL、患有妊娠合并癥（糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、貧血）、胎膜早破等因素是中轉剖宮產手術發(fā)生醫(yī)院感染的相關危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 中轉剖宮產手術產婦醫(yī)院感染危險因素單因素分析

2.5 中轉剖宮產手術醫(yī)院感染的多因素分析

將單因素分析選出的危險因素，納入非條件Logistic 回歸分析，采取逐步法進行篩選。回歸分析結果顯示，產前發(fā)熱（OR=2.943, 95%CI=1.38 ～6.26）、術中出血量≥400（OR=5.468, 95%CI=1.61 ～18.56）、合并妊娠并發(fā)癥（OR=2.191, 95%CI=1.07 ～4.51）、胎膜早破（OR=2.208, 95%CI=1.03 ～4.73）為中轉剖宮產手術醫(yī)院感染的獨立危險因素，術前預防使用抗菌藥物（OR=0.396, 95%CI=0.20 ～0.78）為有利因素。見表5。

表5 中轉剖宮產手術產婦醫(yī)院感染危險因素多因素分析

3.討論

剖宮產術是產科最常見手術，世界衛(wèi)生組織提倡將剖宮產率控制在15%以下[5-6]。近年來，隨著陰道助產技術水平提高，我國剖宮產率呈下降趨勢。但隨著二孩政策放開，高齡妊娠產婦增多，剖宮產已成為因前次剖宮產形成瘢痕子宮后，孕婦再次分娩采取的主要措施和手段[7]。本文結果顯示，1 231 例中轉剖宮產手術產婦中發(fā)生醫(yī)院感染36 例次，感染發(fā)生率為2.92%，略高于國內二級醫(yī)療機構的剖宮產感染發(fā)生率2.3%[8]，說明婦產醫(yī)院中轉剖宮產手術產婦是醫(yī)院感染監(jiān)測的重點人群。病原菌中以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主，明確剖宮產術后醫(yī)院感染的病原學特點及相關危險因素，對于早期進行預防治療是至關重要的。

本文結果顯示，產婦術前發(fā)熱，術中出血量超過400 mL，患有糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、貧血等妊娠合并癥，胎膜早破、術前使用抗菌藥物是中轉剖宮產術后醫(yī)院感染的獨立危險因素（P＜0.05）。有研究指出，陰道試產中轉剖宮產孕婦產褥期發(fā)生感染主要取決于孕婦本身的抵抗力以及病原菌的種類和數(shù)量[9]。胎膜早破、產后出血使中轉剖宮產術后的感染風險增加[10]。產婦在陰道試產過程中行陰道檢查、胎先露與陰道內微生物直接接觸，使得罹患陰道炎和絨毛膜羊膜炎的產婦，增加了外界致病菌感染的概率。感染屬于胎膜早破的主要原因之一，胎膜早破會導致羊水的污染，孕婦的陰道與外界的微生物直接接觸，病原菌逆行感染宮腔，會明顯的增大感染風險。因此無論是否進行剖宮產手術都做好外陰清潔，減少陰道指診的次數(shù)，尤其是存在胎膜早破的情況下如無必須原因盡可能不要進行陰道指診，檢查時以肛診為宜，必須做好消毒。產后出血會有部分的血液殘留于生殖道內，為病原菌的繁殖提供了載體，而且產后出血可能也會降低孕婦的身體機能，增加術后感染風險[11]。當產婦合并貧血、糖尿病或高血壓等疾病時，產婦抵抗力會明顯下降，從而感染發(fā)生的機會明顯增加，血管內皮增生致局部供血供氧能力降低，影響術后切口的愈合，這類產婦屬于高危產婦，是臨床上需要注意的重點對象。

合理采用術前碘伏陰道消毒以及術中沖洗宮腔，可以有效預防剖宮產術后切口感染的發(fā)生率。何志秀[12]等人研究結果顯示，在剖宮產術前給予0.5%碘伏進行陰道消毒，可有效降低剖宮產術后的子宮感染發(fā)生率。碘伏是碘與表面活性劑的絡合物，其可釋放出新生態(tài)的碘離子，與菌體蛋白、細菌酶蛋白直接發(fā)生鹵化反應，使蛋白質沉淀，致微生物死亡，從而起殺菌作用。此外，術中采用低濃度碘伏沖洗宮腔，對預防高危孕產婦急診剖宮產術后切口感染效果顯著[13]。碘伏宮腔沖洗在增加藥液與局部接觸時間的同時，殘液可從陰道及體表排出，同時殺滅陰道及切口周圍組織細菌殘留，降低逆行感染風險。碘伏具有廣譜殺菌作用，可殺死細菌繁殖體、真菌、原生動物和一些病毒。此外低濃度碘伏液的濃度較低，患者應用后對皮膚及創(chuàng)口產生的刺激性較小。

醫(yī)院感染的病原學特點可以為臨床提供用藥指導，有利于更好地控制感染。產前給予抗菌藥物可降低剖宮產術后切口感染發(fā)生率。魏海燕[14]的研究發(fā)現(xiàn)，術前預防性使用抗菌藥物可減少術后切口感染發(fā)生，但抗菌藥物濫用也易導致病原菌耐藥。本文結果顯示，1 233 例陰道試產中轉剖宮產孕婦發(fā)生醫(yī)院感染36 例，共培養(yǎng)34株病原菌，主要病原菌是大腸埃希菌（32.35%）和金黃色葡萄球菌（29.41%），與常蕊等[15]的研究相同。應該引起注意的是兩者之和為61.76%，另外有38.24%的病原菌為肺炎克雷伯等臨床少見的病原菌。這表明由于臨床抗菌藥物的過多使用，某些少見的病原菌的感染率正在不斷增加，臨床應該重視這部分病原菌，結合藥敏試驗，針對性地使用抗菌藥物進行早期治療。藥敏結果顯示，主要革蘭陰性菌大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌均對美羅培南及亞胺培南較敏感。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率＞90%,對紅霉素、克林霉素的耐藥率＞70%，對萬古霉素的耐藥率為0。說明我院產科產婦術后感染較常見的大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌分別對亞胺培南和萬古霉素仍保持著高度的敏感性，對控制嚴重感染仍是理想的藥物。因此，提醒產科醫(yī)護人員需加強產婦病原菌與耐藥性的監(jiān)測追蹤，規(guī)范合理使用抗菌藥物，降低產婦術后醫(yī)院感染率，提高術后的治愈率，保障產婦安全。

綜上所述，陰道試產中轉剖宮產會增加感染的發(fā)生率，中轉剖宮產手術術后醫(yī)院感染危險因素多，臨床工作中應尤其注意伴有妊娠合并癥、產前發(fā)熱、胎膜早破、術中出血量超過400 mL 的產婦，對醫(yī)院感染高危人群積極采取干預措施，嚴格遵守無菌原則，最大限度降低感染率。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染常見的病原菌主要對青霉素、氨芐霉素等抗菌藥物耐藥，但是對美羅培南、亞胺培南、莫西沙星及利奈唑胺等較為敏感，臨床可以考慮在經驗性用藥時選用上述抗菌藥物。對中轉剖宮產產婦及時進行藥敏試驗，給予精確治療，縮短治療周期。一旦發(fā)生感染，及時合理進行外科處理及合理選用抗生素，避免耐藥菌株的產生。