吳雪瑞 徐婷 鄒曉毅

ROSS綜合征（Ross syndrome，RS）表現(xiàn)為節(jié)段性出汗異常、腱反射減弱和強(qiáng)直瞳孔（又稱Adie瞳孔），部分患者僅出現(xiàn)段性出汗異常、腱反射減弱，少數(shù)合并抗ANA、抗SSA抗體陽性等。臨床罕見，為加強(qiáng)對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我們收治的1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，31歲，因“右側(cè)軀干出汗異常增多6年余”就診。6年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)軀干出汗增加，輕微活動(dòng)即非常明顯，軀體左側(cè)出汗不明顯，伴腹瀉、每日大便次數(shù)增多、大便不成形，不伴小便障礙、肢體活動(dòng)障礙、感覺異常等。病程期間出汗程度無明顯減輕或加重。既往有“闌尾切除術(shù)”史、“口干”史，無“眼干”癥狀，余個(gè)人史、家族史無特殊。

體格檢查：體溫36.2℃，脈搏74次/min，呼吸19次/min，血壓115 mmHg/86 mmHg，體型偏胖。右側(cè)軀體皮膚出汗明顯增加，可見汗珠，出汗打濕右側(cè)上衣；雙側(cè)手掌、腳掌皮膚干燥，散在脫屑，余內(nèi)科查體未見異常。?？撇轶w：雙上肢橈骨膜反射、肱二頭肌反射減弱，雙下肢膝腱反射、跟腱反射未引出，余未見異常。

抗核抗體譜：抗核抗體 1∶1000顆粒型，抗U1-nRNP抗體/Sm抗體（+），抗 Sm抗體可疑陽性，抗 SS-A抗體（+++），抗 Ro-52 抗體（+++），抗 SS-B 抗體（+）。血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、糖化血紅蛋白、輸血全套等未見明顯異常。頭頸部MRI平掃、四肢肌電圖、漢密爾頓焦慮抑郁量表、膀胱殘余尿彩超、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超、胸部CT均未見明顯異常。淚膜破裂試驗(yàn)：雙眼＜8 s，符合干眼癥；皮膚劃痕實(shí)驗(yàn)、臥立位血壓未見明顯異常；發(fā)汗試驗(yàn)可見右側(cè)面部、頸項(xiàng)、軀體T1-T2、T7-T8平面出汗明顯增加（圖1），其余部位即使劇烈運(yùn)動(dòng)也幾乎無汗液分泌。

圖1 發(fā)汗試驗(yàn) 如圖可見右側(cè)頸部、背部T1-T2、T7-T8平面出汗明顯增加

考慮診斷：①不完全ROSS綜合征；②干燥綜合征。予甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹調(diào)節(jié)免疫，托吡酯抑制汗液分泌、維生素B1、B12、葉酸營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理，囑避免高溫作業(yè)。

2 討論

患者雖然自述右側(cè)軀體多汗，但除發(fā)汗試驗(yàn)可見出汗部位外，其余部位并未見多汗現(xiàn)象?？紤]患者右側(cè)出汗增加部位為代償性汗液分泌增加而非病理性汗多。本例主要臨床特點(diǎn)為節(jié)段性出汗異常、腱反射減弱，伴有慢性腹瀉，考慮自主神經(jīng)功能障礙，經(jīng)排除糖尿病、甲亢、垂體病變、腫瘤、Arnold-Chiari畸形、精神疾病、藥物濫用等可能引起繼發(fā)性出汗異常的原因，診斷為ROSS綜合征。

有學(xué)者提出將具有節(jié)段性出汗異常、腱反射減弱和強(qiáng)直瞳孔（又稱Adie瞳孔）三聯(lián)征的癥候群稱為ROSS綜合征（Ross syndrome）[1]，近一半患者表現(xiàn)為不完全 ROSS綜合征，僅出現(xiàn)節(jié)段性無汗和腱反射減弱或消失[2]。ROSS綜合征為一種罕見綜合征，目前全球報(bào)告不足100例，我國報(bào)告不足5例，合并干燥綜合征的ROSS綜合征全球已有報(bào)告僅2例。本例患者最突出特點(diǎn)為節(jié)段性少汗及代償性局部出汗增多、腱反射減弱，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查包括頭頸部MRI、肌電圖、皮膚劃痕試驗(yàn)、臥立位血壓等均未見異常，且排除繼發(fā)性出汗異常相關(guān)因素，故診斷為不完全ROSS綜合征。

ROSS綜合征為原因不明的選擇性自主神經(jīng)受累[3-4]，似乎不累及心血管系統(tǒng)[3]?？赡芘c遺傳[5]、病毒感染[6]、免疫受損[7]有關(guān)，皮膚活檢可見少汗或無汗區(qū)汗腺明顯減少[8-9]，且發(fā)現(xiàn)出汗部位膽堿能纖維標(biāo)記物——血管活性腸肽明顯增多，而少汗、無汗區(qū)幾乎沒有，提示少汗、無汗區(qū)膽堿能神經(jīng)纖維丟失[4,10]。近期研究發(fā)現(xiàn)膽堿能神經(jīng)纖維的丟失可能與病理性α突觸核蛋白在神經(jīng)末梢堆積有關(guān)。節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維損傷可能是強(qiáng)直瞳孔和少汗的原因，腱反射減弱原因可能是背根神經(jīng)節(jié)變性或者脊髓中間神經(jīng)元的損傷。目前尚無特異性治療，可使用M膽堿受體阻滯劑、丙種球蛋白、激素等藥物，也可行肉毒素注射[11]，但療效均不明確。

有研究報(bào)道部分ROSS綜合征患者合并ANA或抗SSA抗體陽性，提示ROSS綜合征發(fā)病機(jī)制可能與免疫相關(guān)，但MISHRA等[2]一項(xiàng)納入11例ROSS綜合征患者的研究否認(rèn)此觀點(diǎn)。本例患者在病程期間多次于外院就診，均未明確干燥綜合征診斷，不排除隨著ROSS綜合征病情進(jìn)展，后期才并發(fā)干燥綜合征可能，故未來還需更大樣本量及延長隨訪時(shí)間的進(jìn)一步研究。