劉 冰, 程良軍, 胡愈強(qiáng), 安 軍, 趙學(xué)朋,趙艷春, 陳保云, 陳志蘭

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院, 1. 耳鼻咽喉頭頸外科, 2. 手術(shù)室, 江蘇 徐州, 221009)

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(FESS)可在清晰術(shù)野下清除鼻腔、鼻竇變組織，開放鼻竇，并保留正常黏膜，改善鼻腔、鼻竇通氣與引流功能，且隨著技術(shù)改進(jìn)與成熟，對(duì)鼻腔、鼻竇創(chuàng)傷越來越小，目前鼻內(nèi)鏡技術(shù)成為鼻腔、鼻竇及相關(guān)外科疾病的首選治療途徑。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞一般為常規(guī)處理方式，可以達(dá)到減少出血，避免鼻中隔血腫，防止鼻腔狹窄的目的[1]。雖然鼻內(nèi)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，損傷較輕，但鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞引起的疼痛往往無法忍受，研究[2-4]報(bào)道術(shù)后填塞及抽取填塞物導(dǎo)致的疼痛會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是伴隨基礎(chǔ)疾病如心腦血管疾病的老年患者，術(shù)后填塞疼痛不適感更容易誘發(fā)心腦血管意外。本研究采用自行研制的改良鼻腔填塞系統(tǒng)進(jìn)行FESS術(shù)后鼻腔填塞，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月江蘇省徐州市中心醫(yī)院實(shí)施FESS治療的72例患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同鼻腔填塞情況分為研究組(使用改良鼻腔填塞系統(tǒng))38例和對(duì)照組(使用膨脹海綿)34例。研究組38例采用改良鼻腔支撐填塞裝置(實(shí)用新型專利: ZL 2018 2 1266 245.9), 其中男22例，女16例; 年齡60～78歲，平均(68.6±3.5)歲; 慢性鼻-鼻竇炎18例，鼻息肉18例，鼻腔鼻竇腫瘤2例。對(duì)照組34例采用膨脹海綿填塞，其中男20例，女14例; 年齡60～68歲，平均(65.2±4.3)歲; 慢性鼻-鼻竇炎18例，鼻息肉12例，鼻腔鼻竇腫瘤4例。2組一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT(軸位聯(lián)合冠狀位)檢查及鼻內(nèi)鏡檢查，排除手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全身麻醉(簡稱全麻)下完成，并采用STORZ零度鼻內(nèi)鏡以及美敦力鼻科動(dòng)力系統(tǒng)XPS3000完成。內(nèi)鏡下區(qū)分黏膜是否正常，盡量保留正常黏膜，活動(dòng)性出血點(diǎn)給予雙極電凝止血，尤其要對(duì)中鼻道妥善止血。研究組術(shù)畢鼻道使用可吸收止血海綿(美國強(qiáng)生公司)微填塞，總鼻道采用改良鼻腔填塞系統(tǒng)(食品級(jí)聚氯乙烯制作)，氣囊充入約8 mL空氣，再根據(jù)鼻腔張開程度調(diào)整氣囊壓力，以同樣方法填塞對(duì)側(cè)鼻腔，并予以妥善固定。對(duì)照組術(shù)畢則給予高分子膨脹海綿填塞鼻腔及中鼻道(醫(yī)用多孔復(fù)合聚乙烯醇海綿STR3，威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司)，填塞位置與研究組一致。2組填塞完畢均送復(fù)蘇室，清醒拔管后研究組轉(zhuǎn)換接口接濕化裝置，固定于患者頭側(cè)，送返病房后監(jiān)測鼻腔出血情況，對(duì)氣囊進(jìn)行充放氣微調(diào)，對(duì)照組不采取任何處理, 2組均于術(shù)后48 h時(shí)抽取填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前1 h與術(shù)后6 h的血壓、心率，記錄術(shù)后6 h 2組血壓、血氧飽和度(SpO2)、心率、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、鼻腔出血情況。比較抽取填塞物時(shí)2組疼痛程度及出血情況。術(shù)后1、3 個(gè)月，比較鼻腔Lund-Kennedy 評(píng)分。按照VAS評(píng)分對(duì)患者鼻腔脹痛不適程度(術(shù)后6 h 疼痛癥狀)的主觀評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)估[5], VAS評(píng)分為 0～3 分為輕度, >3～7 分為中度, >7～10 分為重度。記錄術(shù)后6 h鼻腔滲血情況(按側(cè)為單位計(jì)算): 基本無出血(-); 輕度為少量滲血(+)，指無需干預(yù)可自行止血; 中度為較多出血()，可見鮮血活動(dòng)性流出，經(jīng)過局部壓迫或冰敷后無需重新填塞即可止血; 重度為大量出血(), 活動(dòng)性出血，指自前鼻孔及口腔的出血，需重新填塞鼻腔才能止血。抽取填塞物時(shí)出血量評(píng)估也按以上標(biāo)準(zhǔn)記錄。采用Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分系統(tǒng)(LK)評(píng)分評(píng)價(jià)患者鼻黏膜水腫程度[6], 對(duì)雙側(cè)鼻黏膜分別評(píng)分，以0、1、2分分別代表無水腫、輕度水腫和重度水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)以及非參數(shù)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后收縮壓、SpO2、心率比較

術(shù)后6 h, 研究組收縮壓、心率與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組術(shù)后6 h與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后6 h收縮壓、SpO2<95%頻次、心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組收縮壓、SpO2、心率水平比較

2.2 2組術(shù)后疼痛、出血情況比較

研究組38例患者共59側(cè)鼻孔行手術(shù)治療，其中57側(cè)出血，對(duì)照組34例患者共59側(cè)鼻孔行手術(shù)治療，其中57側(cè)出血。對(duì)照組8例患者術(shù)后6 h未出現(xiàn)鼻腔脹痛不適情況。

研究組術(shù)后6 h輕中度鼻腔脹痛不適患者占比高于對(duì)照組，重度鼻腔脹痛不適患者占比低于對(duì)照組，抽取鼻腔填塞物時(shí)輕度和重度疼痛患者占比高于對(duì)照組，中度疼痛患者占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后6 h, 2組鼻腔出血側(cè)嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組抽取填塞物時(shí)中重度出血側(cè)占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛、出血情況比較[n(%)]

2.3 2組鼻黏膜水腫程度比較

術(shù)后1、6個(gè)月, 2組鼻黏膜水腫程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組鼻黏膜水腫程度評(píng)分比較 分

3 討 論

老年人鼻腔鼻竇疾病病程長，常伴隨多種基礎(chǔ)疾病。徐雋彥等[3]報(bào)道顯示，老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者68例，其中23例(33.8%)患者伴有心臟疾病。臨床工作中，伴高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病的老年患者術(shù)后發(fā)生心腦血管意外事件的風(fēng)險(xiǎn)高于青年患者，且手術(shù)創(chuàng)面及鼻腔填塞導(dǎo)致的疼痛會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，從而引發(fā)一系列生理指標(biāo)變化，如血壓增高、心率加快、心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心血管意外事件。此外，疼痛可導(dǎo)致患者下床活動(dòng)減少，增加呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥和血栓發(fā)生率[7]。采用傳統(tǒng)方法填塞鼻腔后患者不能經(jīng)鼻呼吸，可導(dǎo)致不同程度肺及循環(huán)功能改變，如CO2升高，支氣管張力增加，肺順應(yīng)性減低，肺阻力加大，影響肺容量、氣流量及肺泡內(nèi)氣體交換量，從而加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，引起鼻心發(fā)射。鼻心反射為三叉神經(jīng)心反射的一個(gè)臨床亞型，可導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)患者心率及血壓下降，若患者無心腦血管基礎(chǔ)病，發(fā)生該反射后愈合良好，但伴有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者可能會(huì)發(fā)生致死性心跳驟停。楊名保等[2]研究發(fā)現(xiàn)，因鼻腔填塞誘發(fā)鼻心反射3例，筆者在臨床上也曾治療1例心臟傳導(dǎo)阻滯術(shù)后鼻腔填塞而誘發(fā)心跳呼吸驟?；颊?，常規(guī)心肺復(fù)蘇及藥物搶救效果不佳，手術(shù)室給予體外膜氧合才搶救成功。因此，減輕老年患者術(shù)后疼痛及不適是避免出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。為減少填塞導(dǎo)致的并發(fā)癥，張佳鳳等[8]認(rèn)為，初次手術(shù)，無凝血功能障礙、糖尿病、風(fēng)濕病及血壓穩(wěn)定患者，應(yīng)于術(shù)前做好充分準(zhǔn)備(抗生素及激素靜脈滴注3 d), 術(shù)后均可嘗試總鼻道不填塞。研究[9-10]顯示，老年患者往往鼻息肉鼻竇炎病程長，病變范圍廣，且伴隨高血壓、糖尿病、腦梗等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后填塞疼痛及各種不適容易誘發(fā)心腦血管意外，長期服用抗凝藥等情況也會(huì)導(dǎo)致鼻腔不填塞術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦再次出血無麻醉狀態(tài)下再次填塞更易誘發(fā)意外事件的發(fā)生。

目前，鼻腔填塞材料以膨脹海綿為主，主要缺點(diǎn)是鼻腔填塞后患者普遍出現(xiàn)頭脹痛、張口呼吸、咽喉干痛、溢淚等一系列不適反應(yīng)[11-12]。本研究認(rèn)為，采用改良的填塞方法及材料能夠緩解術(shù)后疼痛不適。WEBER R等和BABU A R等[1, 13]認(rèn)為，鼻腔填塞物理論上應(yīng)兼顧以下幾點(diǎn): ① 不能引起附加創(chuàng)傷; ② 材料不能有刺激性、毒性等; ③ 應(yīng)為傷口周圍創(chuàng)造一個(gè)濕潤的環(huán)境，預(yù)防傷口與填塞物粘連; ④ 預(yù)防瘢痕形成而引起的遲發(fā)性鼻腔狹窄。中國國內(nèi)也有學(xué)者將改良鼻咽通氣管[14-15]用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞，既達(dá)到了填塞的目的，也緩解了鼻塞的不適感。陳苗苗等[16]研究發(fā)現(xiàn), FESS術(shù)后鼻腔應(yīng)盡量減少填塞物或不填塞，對(duì)患者術(shù)后舒適度以及疾病轉(zhuǎn)歸具有積極意義。本研究采用自制改良鼻腔填塞裝置進(jìn)行鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞38例，與傳統(tǒng)膨脹海綿比較有明顯優(yōu)勢。

研究組術(shù)后6 h及抽取鼻腔填塞物時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后6 h鼻腔出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組抽取鼻腔填塞物時(shí)出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究說明，改良鼻腔填塞系統(tǒng)能通過動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氣囊體積與壓力，不造成鼻腔過度壓迫，緩解疼痛; 通過濕化裝置代替鼻腔濕化功能，避免經(jīng)口呼吸過度干燥而引發(fā)的不適感。幾乎絕大部分患者認(rèn)為，抽取鼻腔填塞物是整個(gè)圍術(shù)期最痛苦的過程[17-19]，抽取時(shí)需放掉氣囊氣體，局部損傷更小，疼痛感明顯減輕，也減少了抽鼻腔時(shí)患者出血量，緩解了患者的心理恐懼，術(shù)后患者鼻黏膜恢復(fù)情況良好。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后6 h血壓、心率與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組術(shù)后6 h與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后6 h收縮壓、SpO2<95%頻次、心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，患者通常需轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室等待清醒，拔管后如采取經(jīng)口呼吸，可造成氧合效率低，全身供氧效果差，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，臨床采用改良填塞裝置可減輕患者術(shù)后及鼻腔抽取時(shí)的疼痛程度，增加供氧量，避免心率及血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)，進(jìn)而有效避免心腦血管意外事件的發(fā)生。