田偉千, 張 杰, 胡 澄, 楊 光

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210001)

胃腸外科手術(shù)是最常見的腹部外科手術(shù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者應激反應，維持機體正常生理功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。阿片類藥物是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，但可嚴重影響術(shù)后胃腸功能的恢復，增高術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，因此不適合作為胃腸手術(shù)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[3]。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)是將經(jīng)皮神經(jīng)刺激療法與針灸穴位結(jié)合，是一種通過體表特定穴位將低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛、改善機體功能的方法，其操作簡單，安全無創(chuàng)，易被患者接受[4-5]。本研究觀察TEAS輔助鎮(zhèn)痛對胃腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛及胃腸功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行擇期胃腸手術(shù)的60例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為TEAS組和對照組，每組30例。本研究已獲得本院倫理委員會批準(2015NL-130-02)。納入標準: ① 年齡35～75歲者; ② 體質(zhì)量50～75 kg者; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，無重大系統(tǒng)性疾病者; ④ 自愿參加本試驗并簽署知情同意書者。排除標準: ① 合并心、肺、腦、腎等臟器嚴重疾病者; ② 術(shù)后有惡心、嘔吐史或暈動癥的患者; ③ 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物濫用或依賴者; ④ 電刺激部位皮膚潰破或感染者; ⑤ 有慢性疼痛史者; ⑥ 有重大心理問題、語言障礙或精神病史者; ⑦ 3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h, 禁清亮液體2 h, 術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g, 進入手術(shù)室后開放靜脈通道，輸注平衡鹽液。采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測有創(chuàng)血壓(IBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)和呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]。2組均采用咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導，吸氧去氮2～3 min后行氣管插管，予以機械通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼3～5 ng/mL, 丙泊酚3～4 μg/mL全憑靜脈靶控輸注維持麻醉，監(jiān)測pET(CO2)水平變化，將潮氣量(VT)調(diào)整為6～8 mL/kg, 呼吸頻率(RR)10～14 次/min, 吸呼比(I∶E)為1∶2, 將pET(CO2)維持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中根據(jù)患者血流動力學指標和BIS值的變化調(diào)整靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的輸注速率，維持BIS值為40～60。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法: 待患者蘇醒并拔除支氣管導管后接靜脈自控陣痛(PCIA), PCIA參數(shù): 采用0.9%NaCl將舒芬太尼3 μg/kg聯(lián)合托烷司瓊5 mg稀釋至100 mL, 持續(xù)劑量為2 mL/h, 自控量為2～3 mL, 鎖定時間15 min。2組患者術(shù)后疼痛評分>4分時肌注嗎啡，記錄嗎啡用量。

1.2.3 TEAS治療方法: TEAS組患者術(shù)后4、24 h由專人行TEAS操作，定位穴位并皮膚消毒后將電極片貼于患者雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴處，連接韓式穴位神經(jīng)刺激儀(HANS), 設(shè)定頻率為2 Hz或100 Hz, 調(diào)至疏密波，以患者最大耐受強度為佳，持續(xù)時間為30 min, 對照組僅給予基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價患者術(shù)后第1～2天總體疼痛情況。記錄患者術(shù)后舒適度量表(BCS)評分，持續(xù)疼痛為0分; 安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸時疼痛嚴重為1分; 安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸時有輕微疼痛為2分; 深呼吸時無痛為3分。記錄患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的劑量。術(shù)后胃腸功能恢復情況采用腸鳴音量表評分進行評價，觀察術(shù)后第1～2天腸蠕動情況，聽診1 min內(nèi)腸鳴音次數(shù)<5次為0分, 5～10次為1分, >10次為2分。記錄肛門首次排氣、排便時間。觀察患者術(shù)后第1～2天術(shù)后不良反應發(fā)生情況，包括術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后疼痛VAS評分及BCS評分比較

與對照組比較, TEAS組術(shù)后第1、2天VAS評分低于對照組，術(shù)后BCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較 分

2.3 術(shù)后胃腸功能恢復狀況比較

2組術(shù)后腸鳴音評分、術(shù)后首次排便時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); TEAS組首次肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術(shù)后胃腸功能恢復情況比較

2.4 術(shù)后不良反應情況比較

與對照組比較, TEAS組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后不良反應為惡心、嘔吐、頭暈，均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等不良反應，見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應發(fā)生情況[n(%)]

對照組術(shù)后補救性麻醉鎮(zhèn)痛藥物嗎啡總用量為(6.00±13.86) mg, 多于TEAS組的(0.67±2.17) mg, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和胃腸功能的快速恢復是胃腸外科手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，但是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用又常常影響胃腸功能恢復，如何既做好術(shù)后鎮(zhèn)痛，又能改善術(shù)后胃腸功能，是目前臨床工作中亟待解決的問題[6]。

經(jīng)皮穴位電刺激是一種非侵入性鎮(zhèn)痛療法，將特定電流經(jīng)穴位導入人體，可以調(diào)理氣機、促進機體血液循環(huán)[7], 具有經(jīng)濟、安全、方便等優(yōu)點，同時聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，通過多模式鎮(zhèn)痛在臨床疼痛治療中取得了較好臨床療效。沈菲菲等[8]研究表明, TEAS可顯著緩解混合痔術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。此外，近年來有關(guān)TEAS調(diào)節(jié)術(shù)后胃腸道功能的臨床研究成為熱點，多數(shù)研究[9-10]表明，TEAS有可能成為改善術(shù)后胃腸功能的有效治療手段。張可等[11]刺激腹部手術(shù)患者雙側(cè)足三里、合谷穴位后，檢測血漿胃動素和胃泌素水平，并記錄術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹的發(fā)生率及術(shù)后排氣時間和排便時間，結(jié)果顯示, TEAS能夠調(diào)節(jié)患者術(shù)后血漿胃動素和胃泌素水平，縮短患者排氣時間和排便時間，降低術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹發(fā)生率。

本研究選取胃腸外科術(shù)后患者雙側(cè)足三里和內(nèi)關(guān)行TEAS治療，結(jié)果顯示, TEAS組患者術(shù)后第1～2天VAS疼痛評分低于對照組，與YAO Y等[12]研究結(jié)果一致。此外, TEAS組患者術(shù)后BCS評分低于對照組，說明TEAS能較好地緩解患者術(shù)后疼痛，這可能與穴位刺激促進了內(nèi)源性阿片肽的釋放以及通過增加A-β纖維傳輸來抑制脊髓丘腦束疼痛信號的上傳，從而減輕疼痛有關(guān)[13]。此外, TEAS組首次排氣時間早于對照組，術(shù)后不良反應發(fā)生率低于對照組，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥量少于對照組，但首次排便時間及腸鳴音評分無顯著差異，這可能與TEAS治療周期有關(guān)。目前，類似研究[14-15]也表明, TEAS能夠促進術(shù)后胃腸功能恢復，加快排氣、排便，減少術(shù)后不良反應的發(fā)生。

綜上所述，對胃腸外科術(shù)后患者行TEAS輔助治療，可增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用劑量，促進胃腸功能恢復，減少不良反應的發(fā)生，從而有利于加快患者術(shù)后康復。