唐 煒, 季 鋒, 袁 嵐

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 麻醉科, 上海, 201203;2. 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院 麻醉與疼痛中心, 上海, 200437)

胃癌是一類常見的消化道惡性腫瘤[1], 患者早期臨床表現(xiàn)并不明顯，超過半數(shù)的患者確診時往往已處于疾病晚期，失去最佳治療時機[2]。目前，臨床上治療胃癌的主要方式為胃癌根治術，可顯著提高患者的5年生存率[3]。但研究[4]表明，創(chuàng)傷性手術也會增加身體負擔，造成不可避免的疼痛感、應激狀態(tài)以及炎性反應。因此，如何有效緩解根治性手術后的疼痛等，對于患者的術后康復和疾病的預后至關重要。針刺為中醫(yī)針灸領域的重要成果，研究[5-6]表明，針刺麻醉可減輕手術副作用，并促進術后康復。但是，關于針刺輔助麻醉在胃癌根治術中的應用的研究尚少。本研究探討電針預處理聯(lián)合全身麻醉對胃癌根治術患者術后應激反應、血清炎性因子及脂多糖(LPS)、D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年1月收治的96例行胃癌根治術的胃癌患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組48例，收集患者一般資料。本研究所納入研究對象及其家屬知情，在了解實驗方案后自愿同意參與。研究通過醫(yī)院倫理委員會審核與批準。本研究所納入病例依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會制定的第8版標準進行胃癌分期。

納入標準: ① 病理診斷為胃癌，且需在全身麻醉下行根治性胃切除術者; ② 年齡18～70歲者; ③ 術前未接受放化療治療、生物免疫治療及靶向治療等可能影響實驗結果的治療方式者。排除標準: ① 合并其他腫瘤者; ② 妊娠期或哺乳期者; ③ 合并嚴重其他疾病者; ④ 近3個月服用免疫抑制劑等其他可能影響實驗結果的藥物者; ⑤ 病理資料不完整者。脫落標準: ① 在手術期間及術后出現(xiàn)嚴重不良反應者; ② 在研究期間病情迅速加重者; ③ 主動退出或依從性差者。

1.2 方法

所有患者均行全憑靜脈麻醉: 患者入室后開放左上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、動脈壓。麻醉誘導方式為靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg, 丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。行機械通氣，呼吸參數(shù)為呼吸頻率12～16次/min, 潮氣量6～8 mL/kg, 呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術后持續(xù)泵入丙泊酚[劑量為3～6 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[劑量為0.1～0.3 μg/(kg·h)], 并根據(jù)患者具體情況追加舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨，保持BIS為40～60。當血壓低于基礎血壓20%以上時，快速補液并靜脈推注麻黃堿，當心率<50次/min時靜脈推注阿托品。

觀察組于麻醉前行電針預處理：皮膚消毒后，取雙側足三里和內麻點，垂直進針，待患者得氣后固定毫針，并接入SUKO_XS-998B電針治療儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所)，頻率從低到高調節(jié)，以患者能耐受為最佳頻率，刺激30 min后入室麻醉。對照組采用藥物鎮(zhèn)痛方式: 枸櫞酸舒芬太尼2 μg/kg加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL注入鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設置為負荷劑量0.1 mg/kg, 維持劑量2 mL/h, 自控劑量0.5 mL, 鎖定時間15 min。于手術結束前30 min靜脈注射負荷劑量后接入鎮(zhèn)痛泵，治療2 h。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及不良反應發(fā)生情況。比較2組患者針刺前(T0)和術后2(T1)、12(T2)、24(T3)、48 h(T4)時視覺模擬評分法(VAS)評分、心率、平均動脈壓(MAP)變化情況。采用VAS評分記錄患者T0～T4時疼痛感[7]: 評分范圍為0～10分, 0分為無痛, 10分為劇烈疼痛。

于T0～T4時抽取靜脈血5 mL, 3 000轉/min離心5 min, 分離血清。采用RF-535 熒光檢測器(日本島津公司)離子色譜熒光法檢測皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質醇激素(ACTH)水平; 采用免疫比濁法(羅氏/日立 cobasc501分析儀，瑞士羅氏公司)檢測C反應蛋白(CRP)水平; 采用酶聯(lián)免疫吸附法(Spectra-MaxParadigm 多功能酶標儀，美國Molecular Devices 公司)檢測白細胞介素-6 (IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平; 采用酶學分光光度法(AgilentCary100分光光度計，美國安捷倫公司)檢測LPS、DAO、D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組一般資料比較

2組在性別、年齡、手術時間、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組VAS評分、心率、MAP水平比較

T0時, 2組VAS評分、心率及MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相較于T0時, 2組T1～T4時VAS評分、心率及MAP水平均上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1～T4時，觀察組VAS評分、心率及MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分、心率、MAP水平比較

2.3 2組應激反應指標水平比較

T0時, 2組Cor、NE及ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相較于T0時, 2組T1～T4時Cor、NE及ACTH水平均上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1～T4時，觀察組Cor、NE及ACTH水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組應激反應指標水平比較

2.4 2組血清炎性因子水平比較

T0時, 2組CRP、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相較于T0時，2組T1～T4時CRP、IL-6及TNF-α水平均上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1～T4時，觀察組CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清炎性因子水平比較

2.5 2組LPS、DAO及D-乳酸水平比較

T0時，2組LPS、DAO及D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相較于T0時，2組T1～T4時LPS、DAO及D-乳酸水平均上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1～T4時，觀察組LPS、DAO及D-乳酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組LPS、DAO及D-乳酸水平比較

2.6 2組不良反應發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例，躁動1例，喉返神經(jīng)損傷3例，不良反應總發(fā)生率為20.83%; 觀察組惡心嘔吐1例，躁動1例，喉返神經(jīng)損傷1例，不良反應總發(fā)生率為6.25%。2組不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.359,P=0.037)。

3 討 論

研究[8]表明，由于胃癌根治術存在較大創(chuàng)傷，患者易產生強烈的應激反應，進而促進兒茶酚胺的大量分泌，導致α、β腎上腺素受體受到刺激處于興奮狀態(tài)，最終使得患者血壓、心率以及其他血流動力學指標處于異常狀態(tài)。麻醉是保證手術順利進行的前提之一，可使患者在手術期間維持較為穩(wěn)定的生命體征。但相關研究[9-10]表明，氣管插管全身麻醉的鎮(zhèn)靜效果并不顯著，可能會導致患者發(fā)生多種并發(fā)癥，影響預后。因此，探討有效的麻醉措施具有十分重要的臨床意義。

針刺屬中國傳統(tǒng)醫(yī)學范疇，其臨床應用歷史悠久。中醫(yī)認為，麻醉手術可能會損害臟腑器官的功能，阻礙氣血流通，并導致臟腑器官的氣血、陰陽失調，而針刺可以通過刺激特定穴位疏通經(jīng)絡，從而使身體保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)[11]。已有研究[11]證實，相較于單獨使用異丙酚麻醉，針刺聯(lián)合丙泊酚可以顯著降低血漿Cor水平以及空腹血糖水平，且患者心率、血壓的變化相對較小，提示針刺結合麻醉可有效抑制患者的應激反應，穩(wěn)定血流動力學指標，避免血流動力學指標波動劇烈對患者產生影響。此外還有研究[12]對老年髖關節(jié)置換手術患者進行針刺加藥物麻醉，結果顯示，針刺聯(lián)合麻醉可有效減少心率和MAP的波動，并顯著減輕患者術后6～24 h的疼痛感。上述研究均提示，針刺麻醉具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安全的特點，有助于維持內部環(huán)境的穩(wěn)定，促進術后恢復。本研究通過經(jīng)絡理論和麻醉鎮(zhèn)痛要求，選擇內麻點和足三里為針刺點。其中內麻點為經(jīng)外穴，主治下肢痛和腹部痛。而足三里可調節(jié)機體免疫功能，補中益氣。

本研究表明，麻醉后2組患者心率、MAP以及疼痛感均有所上升，但相較于單純麻醉患者，針刺預處理聯(lián)合全身麻醉組的患者心率、MAP波動范圍更小，患者疼痛感更輕，這提示通過針刺預處理聯(lián)合全身麻醉可能會抑制交感神經(jīng)沖動，并降低交感張力。目前，臨床上評估應激水平尚無統(tǒng)一標準, Cor、ACTH以及NE均為應激水平指標之一，當機體處于應激狀態(tài)時, Cor、ACTH以及NE水平均呈上升趨勢，并在一定程度上可反映機體的應激狀態(tài)。本研究結果顯示，麻醉后，患者Cor、ACTH以及NE水平均有所上升，這提示手術會對患者應激水平造成一定刺激。而相較于單純全身麻醉，針刺預處理的患者Cor、ACTH以及NE水平變化相對更小。這說明通過聯(lián)合針刺可抑制機體的應激反應。研究[13]表明，在感染、外傷等因素的作用下，機體炎性因子水平顯著上升，并參與炎性反應。CRP、IL-6以及TNF-α作為炎性反應的生物標志物之一，可反映機體的炎性狀態(tài)。本研究結果顯示，術后2組患者CRP、IL-6以及TNF-α水平均顯著上升，但針刺聯(lián)合全身麻醉患者CRP、IL-6以及TNF-α水平上升幅度更小，說明通過聯(lián)合針刺干預，可減輕手術創(chuàng)傷對機體造成的炎性反應。既往研究[14]發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術可能會對患者腸道黏膜造成一定損傷。本研究也探討了聯(lián)合針刺對患者腸黏膜功能的影響，并選用了DAO、D-乳酸以及LPS作為評估指標，研究結果顯示，患者腸道黏膜損傷程度得到一定控制，但其具體機制尚未明確。

綜上所述，電針預處理聯(lián)合全身麻醉可顯著改善行胃癌根治術患者術后應激反應及炎性反應，對LPS、D-乳酸、DAO水平也具有一定調節(jié)作用。但本研究存在一定局限性，樣本量不足，且未探討對患者認知功能以及遠期作用的影響，因此仍需進一步研究。