吳 瓊, 張 超, 李 纓

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 營養(yǎng)科, 北京, 100053)

中國心血管疾病患病率及病死率仍處于上升階段，其中冠心病(CAD)是臨床最常見的心血管疾病，主要分型有急性心肌梗死(AMI)和心絞痛。AMI是因冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞導致心肌不可逆性缺血的CAD嚴重類型[1]; 而心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是CAD最常見的表現(xiàn)。在疾病預防、控制危險因素層面，降低CAD發(fā)生風險尤其是AMI發(fā)生率尤為重要，而在眾多危險因素中，飲食是可防可控的關鍵危險因素[2]。以往涉及飲食方面的研究，主要集中于單一營養(yǎng)素或食物對疾病的影響，并未對膳食結構影響進行評價。本研究根據(jù)膳食結構調(diào)查，并引入替代健康飲食指數(shù)-2010(AHEI-2010)分層，分析CAD中AMI與常見心絞痛的膳食差異，以明確AMI患者膳食特點和危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心臟科2018年1—12月收治的心絞痛或AMI的72例患者為研究對象，其中男42例，女30例，年齡33～87歲，平均年齡(63.4±10.6)歲。根據(jù)是否存在心肌損傷分組: ① 心肌梗死組33例，存在心電圖動態(tài)演變及血清心肌標志物陽性改變者; ② 心絞痛組39例，以單純胸痛、胸悶為首發(fā)癥狀且經(jīng)心電圖明確心絞痛診斷，但心肌標志物、心臟超聲等檢查除外心肌損傷、心臟結構異常者，并在住院期間進行飲食調(diào)查分析。納入標準: ① 首次診斷為心絞痛或AMI而無嚴重并發(fā)癥者; ② 可經(jīng)口進食，并能掌握膳食調(diào)查內(nèi)容者; ③ 表達清楚、溝通無障礙者。排除標準: ① 伴有嚴重肝、腎疾病、腦梗死，長期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)不能經(jīng)口進食，需要特殊膳食者; ② AMI存在嚴重心律失常、心力衰竭、猝死者; ③ 既往診斷CAD患者; ④ 存在其他原發(fā)或繼發(fā)性心臟病者，如心臟瓣膜病變、肥厚性心肌病、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等; ⑤ 不能理解膳食調(diào)查內(nèi)容、語言表述障礙者。

1.2 方法

在研究對象知情同意的前提下，采用面對面問卷調(diào)查方法，收集研究對象的一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、半定量食物攝入量調(diào)查結果、AHEI-2010評分等。

同一營養(yǎng)師采用一對一、面對面形式，采用半定量食物頻率調(diào)查問卷[3]收集所有研究對象過去1年的飲食習慣，包括食物種類、每類食物的攝入頻率(次/d、次/周、次/月、不吃)以及每次的攝入量(g/mL), 計算每類食物的日平均攝入量。食物種類主要包括谷物、精制全谷類、薯類、蔬菜、水果、果汁、飲料、堅果類、豆類、豆制品、肉類、肉類制品、蛋類、牛奶、奶制品、動物油、植物油、海產(chǎn)品、鹽及酒精20類，以及北京當?shù)鼐用癯３缘碾缰剖称贰⑿〕?、零食、調(diào)味品。食物日平均攝入量(g/d)=食用頻率×每次攝入量/周期所含天數(shù)。

1.3 觀察指標

通過上述膳食攝入量調(diào)查各類食物的食用分量，根據(jù)理想熱量攝入水平所推薦的各類食物每日所需要的標準分量，采用 AHEI-2010系統(tǒng)計分，分別得到蔬菜、水果、全谷類、含糖飲料和果汁、堅果及豆類、紅肉及其制品、反式脂肪酸、長鏈脂肪酸、多不飽和脂肪酸(PUFA)、鹽、酒精，共計11項單類評分，其中根據(jù)食物成分表換算反式脂肪酸、長鏈脂肪酸、PUFA、鹽類的攝入。合計11個單項，得出AHEI-2010總分為0～110分，并根據(jù)AHEI-2010總分劃為4組: 良好膳食(81～110分)、需要改善膳食(51～80分)、不良膳食(31～50分)、較差膳食(≤30分)[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體力活動情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組冠心病患者基本情況比較

2.2 AMI、心絞痛患者飲食模式分析

心絞痛組AHEI-2010評分總分為(52.0±3.8)分，高于心肌梗死組的(51.0±3.0)分，但差異無統(tǒng)計學意義(t=0.323,P=0.637)。根據(jù)膳食結構優(yōu)劣程度對AHEI-2010評分進行分層計數(shù)，并對良好膳食、需要改善膳食、不良膳食、較差膳食結構進行比較, 2組患者膳食結構構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.254,P=0.017), 見表2。進一步對4種膳食結構進行兩兩比較，心肌梗死組不良膳食結構的患者占比高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.005,P=0.008); 心肌梗死組較差膳食結構的患者占比高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.916,P=0.027)。見表2。

表2 2組冠心病患者膳食攝入的AHEI-2010評分及分組比較

2.3 心肌梗死患病風險的多因素Logistic回歸分析

2組全谷類(P=0.033,OR=0.744, 95%CI為0.567～0.976)、堅果和豆類(P=0.035,OR=0.705, 95%CI為0.510～0.975)、鈉攝入量(P=0.008,OR=1.416, 95%CI為1.096～1.831)比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。合理增加全谷類、堅果及豆類攝入量可降低AMI的發(fā)生率，而鈉攝入量過多增加AMI發(fā)生風險。

表3 心肌梗死患病風險的多因素分析

3 討 論

飲食對疾病的預防和治療至關重要，單一營養(yǎng)素可作為致病因素。由于人類飲食的多樣性和復雜性，慢性病的風險與整體飲食的關系更密切，如心血管疾病[6]、糖尿病[7]和肥胖[8]、全身炎癥免疫[9]等。簡單的食物評價不能夠有效地分析膳食的合理性[10-11]，因此產(chǎn)生出一系列綜合評估方法以分析膳食結構和模式。通過這些方法，既可以探討食物組之間的相互作用和協(xié)同作用，也能探索飲食結構與慢性疾病之間的關系，故飲食模式評估對于慢性疾病的防控更加重要。

既往疾病與食物的研究根據(jù)各種食物中綜合營養(yǎng)物質(zhì)與健康結果之間關系，分析飲食質(zhì)量與慢性疾病風險之間的關系。這些飲食模式分析體系包括高血壓控制飲食(DASH)[12]、預防心腦血管疾病的地中海飲食[13]、健康飲食指數(shù)(HEI)[14]和替代健康飲食指數(shù)(AHEI)[7]等，上述飲食模式分析體系已經(jīng)成為分析慢性疾病患者飲食情況的有效工具，一方面可評價患者飲食模式，另一方面可提出膳食改進的方案。在眾多膳食評價方法中, AHEI較其他膳食評價方法更能反映慢性病與飲食之間的關系，且其評價內(nèi)容與居民膳食指南更為貼近。然而AHEI是根據(jù)美國人的飲食指南制訂，旨在降低慢性疾病的風險, 2012年Nutrion發(fā)布的AHEI-2010是該指數(shù)的更新版本[4]，包含了降低慢性病風險的額外飲食建議，如食用堅果及豆類，避免含糖飲料。AHEI-2010是以食物金字塔及膳食指南為依據(jù)設計，包含了蔬菜、水果、堅果等評分，攝入量越接近推薦攝入分量則得分越高; 該評分特別設計了慢性病相關的營養(yǎng)素攝入量，如PUFA、長鏈脂肪酸、反式脂肪酸、鹽類和含糖飲料等，設定了上限和下限，根據(jù)其具體攝入情況進行評分，衡量標準為AHEI-2010綜合評分>80分即為健康飲食模式。

西方人群相關研究[6, 15-16]已經(jīng)證實這些飲食質(zhì)量指標與心血管疾病風險相關, 且現(xiàn)有研究[15-17]表明，健康的飲食模式可以降低心血管疾病的風險，但關于亞洲人群的研究很少。NEELAKANTAN N等[18]研究分析了751例東亞人群，發(fā)現(xiàn)AHEI-2010評分與AMI具有一定相關性。隨著AHEI-2010評分升高, AMI發(fā)生風險降低; 且AHEI-2010評分與致死性AMI發(fā)生率也呈負相關性。但本研究發(fā)現(xiàn)，AHEI-2010評分本身對于CAD患者發(fā)生心臟病變的程度并無顯著差異，但AMI患者AHEI-2010評分較心絞痛更低，可能與納入患者量較少有關。因此，進一步將AHEI-2010評分根據(jù)膳食結構優(yōu)劣程度進行分層劃分后再比較，發(fā)現(xiàn)2組患者中僅1例達到良好膳食標準，且心肌梗死組不良膳食和較差膳食的構成比顯著高于心絞痛組。另一方面由于患者個體不同，不同患者每日進食食物的量受其身高、體質(zhì)量、活動量等因素影響。本研究針對11項膳食單項進行回歸分析發(fā)現(xiàn)，相較心肌梗死組，心絞痛組患者全谷物(男性90 g/d, 女性75 g/d)、堅果及豆類(28.35 g/d)、鹽(女性≤1 112 mg/d, 男性≤1 612 mg/d)的攝入量更接近于AHEI-2010的推薦量，控制上述3項，對預防心肌梗死事件的發(fā)生具有一定作用。YU D X等[19]對上海普通人群心血管疾病與飲食相關風險進行評估，結果表明AHEI-2010評分能夠預測心血管病病死率。在單項膳食分組中，遵守推薦量的蔬菜、水果、堅果及豆類、魚、雞蛋攝入，可顯著降低CAD病死率, AHEI-2010評分與普通人群的心血管疾病病死率呈負相關。本研究部分結論與上述研究一致，但蔬菜、水果、脂肪酸的攝入量對心肌梗死發(fā)生風險的影響無顯著差異，可能是由于選取的對照組為同樣具有冠狀動脈病變的心絞痛患者，此兩類患者在蔬菜、水果的飲食上有一定的相似性，而北京地區(qū)魚類等海產(chǎn)品攝入量不足，同時與大部分患者長期口服降脂藥物有關[20]。

綜上所述，營養(yǎng)治療在CAD患者管理中具有重要意義，堅持特定合理的膳食模式，可能有利于減少冠心病患者AMI的發(fā)生。