崔永峰，孫金霞

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十師北屯醫(yī)院，新疆 阿勒泰 836099）

0 引言

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是臨床常用治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方案，但術(shù)后易引起炎癥反應(yīng)綜合征、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，其中尿源性膿毒血癥為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因此盡早診斷及預(yù)防對(duì)于改善PCNL患者預(yù)后質(zhì)量有著重要意義[1-2]。而分析PCNL致尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，建立危險(xiǎn)因素早期預(yù)警管理，有利于為圍手術(shù)期準(zhǔn)備提供理論依據(jù)，推動(dòng)尿源性膿毒血癥的早期預(yù)防及控制[3]，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院泌尿科2016年11月至2020年11月行PCNL的20例患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腹部CT平掃確診為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石；（2）符合PCNL治療適應(yīng)癥者；（3）患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤、血液疾病、免疫疾病者；（2）存在多囊腎、馬蹄腎等腎先天性畸形疾病者；（3）既往有行PCNL手術(shù)史者。

1.2 方法

采集指標(biāo)：對(duì)研究對(duì)象臨床資料進(jìn)行收集，指標(biāo)包括性別、年齡、術(shù)前中段尿培養(yǎng)、結(jié)石大小、形狀、腎功能、碎石設(shè)備、經(jīng)皮腎通道大小、手術(shù)時(shí)間、合并癥史、術(shù)后生命體征（體溫、脈搏、R、血壓）、術(shù)后血常規(guī)（包括WBC、中性粒細(xì)胞百分比）、術(shù)后降鈣素原濃度（PCT）；其中結(jié)石大小、位置采用泌尿系CT平掃聯(lián)合靜脈尿路造影進(jìn)行檢測(cè)。

分組方法：根據(jù)是否并發(fā)尿源性膿毒血癥分為兩組。觀察組（并發(fā)尿源性膿毒血癥）共計(jì)17例，對(duì)照組（單純泌尿疾?。┕灿?jì)3例。尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38 ℃/體溫<36 ℃；心率（HR）>90次/min；呼吸頻率（R）>20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32 mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>12×109/L或WBC<4×109/L；符合上述全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指標(biāo)2個(gè)及以上條件；同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)改變、收縮壓≤100 mmHg等威脅生命的器官功能障礙癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者各項(xiàng)臨床資料之間是否存在差異性，分析行PCNL致尿源性膿毒血癥的單危險(xiǎn)因素及多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將行PCNL患者數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，并對(duì)單危險(xiǎn)因素進(jìn)步分析，采用Logistic回歸分析多危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行PCNL致尿源性膿毒血癥的單危險(xiǎn)因素分析

分析對(duì)比兩組行PCNL患者各項(xiàng)資料，結(jié)果顯示，觀察組的年齡（≥60歲）、術(shù)前中段尿培養(yǎng)（陽(yáng)性）、結(jié)石直徑（≥2.5 cm）、鹿角形結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間（≥90 min）與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。而性別、腎功能、碎石設(shè)備、經(jīng)皮腎通道大小、合并癥史不存在明顯關(guān)聯(lián)性（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 行PCNL致尿源性膿毒血癥的單危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

2.2 行PCNL致尿源性膿毒血癥的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，行PCNL致尿源性膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)前中段尿培養(yǎng)（陽(yáng)性）、結(jié)石直徑（≥2.5 cm）、鹿角形結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間（≥90 min）（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 行PCNL致尿源性膿毒血癥的多因素分析

3 討論

尿源性膿毒血癥是由于尿源性感染引起的SIRS，PCNL術(shù)中細(xì)菌、毒素灌注液進(jìn)入血液中，出現(xiàn)尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)較高。若不及時(shí)控制將可能進(jìn)展為膿毒性休克，出現(xiàn)多器官功能衰竭等嚴(yán)重癥狀[4-5]。由于該病癥治療難度較大，且不利于患者術(shù)后康復(fù)，因此臨床強(qiáng)調(diào)做好早期預(yù)警及預(yù)防工作是有必要的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的年齡（≥60歲）、術(shù)前中段尿培養(yǎng)（陽(yáng)性）、結(jié)石直徑（≥2.5 cm）、鹿角形結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間（≥90 min）與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。而性別、腎功能、碎石設(shè)備、經(jīng)皮腎通道大小、合并癥史不存在明顯關(guān)聯(lián)性（P>0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果吸納時(shí)，行PCNL致尿源性膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)前中段尿培養(yǎng)（陽(yáng)性）、結(jié)石直徑（≥2.5 cm）、鹿角形結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間（≥90 min）（P<0.05）。其原因在于老年人的抵抗力較弱，易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，發(fā)生尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)較高；但及時(shí)關(guān)注老年患者，做好預(yù)防工作，可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[6]。結(jié)石直徑負(fù)荷過(guò)大，易引起梗阻性腎積水，進(jìn)而增加尿路感染，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致毒素出現(xiàn)反流或吸收增加，增加術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)上述因素我們有必要對(duì)存在上述因素患者提高監(jiān)管力度，關(guān)注病情指標(biāo)變化情況。而尿培養(yǎng)陽(yáng)性表明存在泌尿系統(tǒng)感染，將進(jìn)一步破壞尿路上皮防御機(jī)制，促使尿液中炎性物質(zhì)及細(xì)菌侵入人體血液系統(tǒng)難度降低，進(jìn)而引起尿膿毒血癥發(fā)生。針對(duì)該危險(xiǎn)因素，我們有必要積極給予抗感染治療，控制感染風(fēng)險(xiǎn)。本院早期預(yù)警流程如下：根據(jù)研究存在的危險(xiǎn)因素建立定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，設(shè)置早期預(yù)警指標(biāo)，包括D-二聚體、WBC、PCT、生命體征、結(jié)石直徑等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選出術(shù)后可能發(fā)生尿源性膿毒血癥的高?；颊?，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取針對(duì)性的早期預(yù)防措施，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PCNL致尿源性膿毒血癥主要危險(xiǎn)因素為術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石大直徑、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，針對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)可以降低尿源性膿毒血癥發(fā)生，提高PCNL治療效果。