王會(huì)月，劉嘉運(yùn)，李倩瑜

（1.保定市第一中心醫(yī)院 麻醉科，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

0 引言

在骨科常見手術(shù)中，下肢骨折手術(shù)占比超過50%[1]。外周神經(jīng)阻滯是將麻藥直接注射到神經(jīng)叢，暫時(shí)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)阻滯麻醉可應(yīng)用于接受抗凝藥物治療的患者，筋膜間隙阻滯受凝血功能影響較小[2]；同時(shí)還具有效果確切、操作簡單，而且阻滯僅限于局部，對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小的特點(diǎn)。腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯法能夠有效阻滯腰叢的主要分支[3]。鑒于下肢主要受腰叢以及骶叢神經(jīng)的支配，本研究擬評價(jià)超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯用于下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2019年3～9月我院骨科80例擬行擇期單側(cè)下肢骨折內(nèi)固定患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為FS組和SA組，排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕、對研究所用酰胺類局麻藥過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)疾病、穿刺部位以及周圍感染、凝血功能異常、精神疾病。兩組分別有2例患者未達(dá)阻滯平面，改為全身麻醉并退出本研究，最終分別入組38例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s, n）

表1 兩組患者一般資料比較（±s, n）

組別 年齡（歲）男/女（例） BMI ASA分級 手術(shù)時(shí)間（min）Ⅰ級Ⅱ級SA組（n=38）38.6±11.3 18/20 23.6±3.5 17 21 65.3±23.6 FS組（n=38）39.2±10.5 19/19 24.1±3.2 18 20 64.9±24.1

1.2 麻醉方法

對SA組患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，用0.5%輕比重羅哌卡因藥液注入2.5 mL，控制麻醉平面在T10以下。對FS組患者先行超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯，注入0.3%羅哌卡因40 mL。驗(yàn)證阻滯起效后，行超聲引導(dǎo)下骶叢阻滯注射0.375%羅哌卡因20 mL?；颊呗樽硗瓿珊?，采用針刺試驗(yàn)判定麻醉起效時(shí)間以及成功時(shí)間。若麻醉完成30 min后仍無效，改為全身麻醉，并剔除本研究。

術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼3.5 μg/kg+帕洛諾司瓊7 μg/kg+生理鹽水稀釋至120 mL，背景劑量為2 mL/h，自控單次劑量為1 mL，鎖定時(shí)間為15 min。若患者術(shù)后VAS評分≥5分，則靜脈鎮(zhèn)痛自控按壓并聯(lián)合使用注射用帕瑞昔布鈉，40 mg/次，靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

采用針刺法觀察并記錄下肢感覺阻滯效果、采用改良Bromage評分觀察并記錄運(yùn)動(dòng)阻滯效果，分別記錄感覺阻滯完善時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間，記錄麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，各時(shí)點(diǎn)VAS評分，不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉操作、阻滯完善、持續(xù)時(shí)間的比較

兩組麻醉操作時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FS組感覺阻滯、與運(yùn)動(dòng)阻滯的完善時(shí)間長于SA組，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間FS組明顯長于SA組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉操作、阻滯完善、持續(xù)時(shí)間比較（±s, min）

表2 兩組患者麻醉操作、阻滯完善、持續(xù)時(shí)間比較（±s, min）

麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間SA組 38 10.2±1.5 6.9±3.2 11.3±4.1 187.2±92.5 FS組 38 9.9±2.3 17.2±4.1 23.5±4.6 612.7±174.6 t 0.573 12.208 12.204 23.275 P 0.802 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù) 麻醉操作時(shí)間感覺阻滯完善時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間

2.2 兩組患者不同時(shí)刻VAS評分的比較

FS組 在T1、T5、T6時(shí) 刻VAS評 分 明 顯 低 于SA組（P<0.05）；FS組VAS評分與T0比較，T1時(shí)明顯降低，SA組VAS評分與T0比較，T1時(shí)明顯升高（P<0.05）。

3 討論

近年來，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯因其定位準(zhǔn)確，提高了麻醉質(zhì)量和阻滯成功率，得到了廣泛推廣。本研究采用相關(guān)研究[2]報(bào)道的腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯方法，應(yīng)用此法局麻藥能夠有效的使藥液由尾端向頭端擴(kuò)散。本研究阻滯效果的測試結(jié)果提示，此法能夠在較短時(shí)間內(nèi)阻滯腰叢的主要分支，與Vermeylen K等[3]的研究結(jié)果一致。骶叢主要分支有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，骶叢阻滯采用的由Venkataraju A等[4]報(bào)道的方法。由此可知，兩者聯(lián)合操作簡單、安全，可獲得有效的下肢阻滯。

FS組其麻醉持續(xù)時(shí)間明顯長于SA組的方法，此結(jié)果與局麻藥聚集在下肢外周神經(jīng)周圍的時(shí)間要遠(yuǎn)長于聚集在椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍的時(shí)間有關(guān)[5]。FS組患者早期鎮(zhèn)痛效果良好，因本研究組采用的方法能夠在術(shù)后提供較長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，使患者度過了疼痛急性期，使得致痛因子以及炎癥因子生成較少有關(guān)[6]，符合有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者快速康復(fù)的理念。FS組麻醉方式實(shí)踐了ERAS理念，鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于常規(guī)麻醉方法，提高了患者圍術(shù)期的舒適度，有助于患者快速康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯操作簡單，能夠有效的應(yīng)用于骨科下肢骨折手術(shù)，可減輕擺側(cè)臥位時(shí)的骨折端疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間久且效果好，對血流動(dòng)力學(xué)影響小，有助于患者快速康復(fù)，實(shí)踐了ERAS理念。