張晶

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院 介入科，吉林 長春 130500）

0 引言

肺結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，嚴(yán)重威脅到人類健康。而肺結(jié)核患者由于自身抵抗力下降，支氣管黏膜及肺部組織抗菌能力被破壞，臨床濫用藥物等因素導(dǎo)致合并真菌感染的風(fēng)險逐漸增加，也提高了臨床治療難度[1]。由于肺結(jié)核合并肺部真菌感染的多數(shù)臨床特征不典型，難以及時鑒別并采取有效預(yù)防及治療措施，嚴(yán)重影響了肺結(jié)核的預(yù)后質(zhì)量，因此有必要對肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的臨床特征進(jìn)行歸納總結(jié)，并分析感染危險因素，做好預(yù)防措施。

1 臨床資料

選取2019年7月至2020年6月本院收治的83例肺結(jié)核（PTB）患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)有無肺部真菌感染分為觀察組（合并肺部真菌感染）和對照組（未合并肺部真菌感染）。觀察組（45例），男、女分別為27例、18例，年齡47～83歲，平均（51.32±10.47）歲；對照組（38例），男、女分別為24例、14例，年齡19～64歲，平均（32.46±9.03）歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[2]中關(guān)于肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)持續(xù)3周的咳嗽、咳痰癥狀，伴隨有發(fā)熱、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏，經(jīng)臨床結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)檢測呈陽性，經(jīng)臨床胸部X線掃描檢測顯示肺段侵犯、空洞、纖維化等特征。滿足美國胸科學(xué)會（ATS）發(fā)布的胸部真菌感染治療指南，患者影像學(xué)診斷顯示出現(xiàn)滲出性病變或菌球等特殊性改變；存在真菌感染的誘因，連續(xù)3次在BALF涂片或痰液中檢測到真菌菌絲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述肺結(jié)核及肺部真菌感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)技術(shù)診斷證實(shí)；（3）患者知情且同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并陳舊性肺結(jié)核、非集合分枝桿菌疾病；（2）患者依從性差。

2 方法

2.1 臨床癥狀檢查

由患者自述及臨床醫(yī)師進(jìn)行查體證實(shí)，記錄患者的主要臨床癥狀。

2.2 病原體與實(shí)驗(yàn)室檢測

所有患者均需采集咽拭子、痰液、血清，按照操作進(jìn)行真菌分離及培養(yǎng)，采用全自動微生物分析儀（型號：法國梅里埃公司）觀察感染患者的病原菌分布情況；并對采集血清樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，采用全自動血培養(yǎng)儀（型號：邁瑞生物科技有限公司）及對應(yīng)的檢測試劑盒，檢測白細(xì)胞、CRP、白蛋白水平。

2.3 影像學(xué)診斷

應(yīng)用胸部X線掃描儀（型號：飛利浦X光透視機(jī)）檢測肺部，統(tǒng)一由影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像閱片，對兩組患者的影像學(xué)特征進(jìn)行分析及診斷。

3 觀察指標(biāo)

觀察感染患者的病原菌分布情況，并收集對比兩組患者的主要癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難、肺部濕啰音）、基本信息（性別、年齡、治療方法）、實(shí)驗(yàn)室檢測（白細(xì)胞、CRP、白蛋白）、影像學(xué)診斷特征（空洞、纖維化、浸潤性病變）情況，并對合并肺部真菌感染患者的單、多危險因素進(jìn)行分析。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料（臨床癥狀、影像學(xué)特征、性別、合并肺部其他疾?。┚捎忙?檢驗(yàn)，計量資料（白細(xì)胞、CRP、白蛋白、年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質(zhì)激素用藥時間）比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析肺結(jié)核患者合并肺部真菌感染的高危因素，P<0.05表示危險因素發(fā)生性較高。

5 結(jié)果

5.1 45例感染患者的病原菌分布情況

45例肺結(jié)核合并肺真菌感染者中，分離培養(yǎng)出72株真菌，病原菌株數(shù)由高到低依次排列為：白念珠菌38株（52.78%）、光滑念珠菌9株（12.50%）、熱帶念珠菌7株（9.72%）、克柔念珠菌7株（9.72%）、煙曲霉5株（6.94%）、新生隱球菌3株（4.17%）、黃曲霉2株（2.78%）。

5.2 兩組患者的臨床癥狀、影像學(xué)特征情況對比

兩組的臨床癥狀（發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音）、白細(xì)胞、CRP、影像學(xué)特征（浸潤性病變）差異較?。≒>0.05），但觀察組的咯痰、呼吸困難的臨床癥狀、白蛋白、空洞、纖維化的影像學(xué)特征明顯高于對照組（P<0.05），如表1。

表1 兩組主要臨床癥狀、血清指標(biāo)、CT的影像學(xué)對比[n(%), ±s]

5.3 肺結(jié)核患者真菌感染單因素分析

經(jīng)觀察組與對照組臨床資料進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)觀察組的年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質(zhì)激素用藥時間、合并肺部其他疾病均與對照組有明顯差異，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；而性別無明顯差異，P>0.05。

5.4 肺結(jié)核患者真菌感染的多因素Logistic回歸分析

合并年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質(zhì)激素用藥時間、肺部其他疾病是真菌感染的危險因素P<0.05，如表2。

表2 肺結(jié)核患者真菌感染的多因素Logistic回歸分析（n）

6 討論

隨著我國臨床治療技術(shù)的改進(jìn)，肺結(jié)核的發(fā)病情況出現(xiàn)明顯改善，但是仍存在較高的發(fā)病率，尤其是臨床抗生素、糖皮質(zhì)激素等臨床藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致肺結(jié)核患者機(jī)體受到不同程度的破壞，合并肺部真菌感染的概率也在不斷提高[3]。肺結(jié)核患者在合并肺部真菌感染后表現(xiàn)出的臨床癥狀差異較小，導(dǎo)致臨床誤診、漏診概率較高，延誤治療進(jìn)程。本研究顯示，肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的臨床癥狀、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均存在一定差異，可聯(lián)合臨床特征判斷，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療[4]。

肺結(jié)核合并肺部真菌感染者中白念珠菌分布最廣，白念珠菌常寄生于人體皮膚、口腔、上呼吸道等黏膜處，人體出現(xiàn)免疫功能受損，白念珠菌的數(shù)量會迅速上升。觀察組的咯痰、呼吸困難的臨床癥狀、白蛋白、空洞、纖維化的影像學(xué)特征與對照組差異較大（P<0.05）。由于感染患者的呼吸道功能會進(jìn)一步受到抑制，導(dǎo)致咳痰、呼吸困難癥狀會明顯加重，肺部影像學(xué)特征會更加明顯。其中白蛋白是評估人體營養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)，肺結(jié)核合并真菌感染患者自身處于高代謝狀態(tài)，但是由于咳嗽、咯痰等臨床癥導(dǎo)致營養(yǎng)攝入量不夠，增加患者營養(yǎng)不良風(fēng)險[5]。合并年齡、病程、廣譜激素用藥時間、糖皮質(zhì)激素用藥時間、肺部其他疾病是真菌感染的危險因素。其原因在于高齡患者以及長時間病程患者均會出現(xiàn)機(jī)體抵抗力下降情況，導(dǎo)致抗真菌感染能力下降；合并其他肺部疾病患者由于肺部組織結(jié)構(gòu)或粘膜受損，引起肺組織屏障作用與咳嗽排痰能力下降，導(dǎo)致抵抗呼吸道感染能力降低。聯(lián)合多種抗菌、糖皮質(zhì)激素的長時間用藥，可以達(dá)到較廣的真菌覆蓋面，但是容易導(dǎo)致機(jī)體菌群失衡，反而促使真菌生長，引起真菌感染[6]。

綜上所述，肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的臨床特異性特征主要為咯痰、呼吸困難、白蛋白水平降低等，可作為鑒別真菌感染依據(jù)，此外對于高齡、病程時間較長，應(yīng)用激素、糖皮質(zhì)激素及合并肺部疾病患者需提高警惕，做好預(yù)防措施，降低患者出現(xiàn)肺部真菌感染風(fēng)險。