雷 磊，尹 文，王倩梅，趙 鵬，劉傳明，李俊杰

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710032

創(chuàng)傷性主動脈損傷(traumatic aortic injury，TAI)病情急，進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。交通事故、高處墜落等意外是常見致傷原因。TAI主要類型：主動脈斷裂或破裂、主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫和假性動脈瘤，其中以主動脈夾層最常見[2]。TAI很少是孤立性損傷，患者常以多發(fā)傷的形式就診，約50%TAI患者伴有嚴(yán)重腦部或其他部位損傷，有可能會掩蓋TAI的病情或延誤診斷[3-4]。因此，盡早識別TAI是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2015年6月—2020年5月筆者醫(yī)院急診科收治合并TAI的多發(fā)傷患者41例，總結(jié)此類患者的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步分析可能導(dǎo)致TAI的潛在危險因素，旨在為臨床醫(yī)師早期診斷TAI積累一定經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)由道路交通傷，墜落傷及其他創(chuàng)傷等單一因素導(dǎo)致的鈍性創(chuàng)傷；(3)均行影像學(xué)檢查(超聲心動圖、胸腹主動脈CT血管造影)，并依據(jù)美國心臟病學(xué)會制定的關(guān)于主動脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)資料缺失；(2)既往有非創(chuàng)傷性主動脈疾??；(3)不符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)入院時已存在嚴(yán)重的肝腎疾病、血液病或惡性腫瘤等。

合并TAI的多發(fā)傷患者41例為合并組?；仡櫷诙喟l(fā)傷患者臨床資料，無TAI的患者960例，通過隨機(jī)數(shù)表法選取60例為對照組。

2 方法

采用回顧性分析法，收集上述患者的一般資料，包括性別、年齡、既往基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠心病，糖尿病)及煙酒史。臨床特點(diǎn)分為：致傷原因(道路交通傷、高處墜落傷及其他)、多發(fā)傷部位(顱腦損傷、四肢骨折、脊柱損傷、骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷和腹部創(chuàng)傷)、TAI主動脈損傷類型(分為Stanford A、B型及壁內(nèi)血腫)。輔助檢查結(jié)果包括：平均動脈壓、白細(xì)胞(WBC)和中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、血清肌酸激酶、血清D2聚體和血糖水平。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料

合并組男性33例，女性8例，男女比4.1∶1;年齡19～73歲，平均55.3歲；既往患高血壓18例，糖尿病4例，冠心病4例，煙酒史16例；道路交通傷23例，墜落傷7例，其他類11例。對照組男性47例，女性13例，男女比3.6∶1;年齡20～78歲，平均44.0歲；既往患高血壓7例，糖尿病3例，冠心病4例，煙酒史8例；道路交通傷37例，墜落傷12例，其他11例。見表1。

表1 合并組與對照組臨床資料單因素分析(%，x±s)

2 臨床特點(diǎn)

致傷原因見表1。TAI類型：合并組中主動脈夾層38例，包括Stanford B型夾層34例，Stanford A型夾層4例；壁內(nèi)血腫3例。

3 輔助檢查

合并組平均動脈壓、WBC、NEUT%、血清肌酸激酶、血清D2聚體、血糖和對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并組與對照組輔助檢查比較

4 單因素分析和多因素Logistic回歸分析

單因素分析顯示合并組與對照組在性別、煙酒史、是否患有糖尿病和冠心病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡、高血壓和合并胸部臟器損傷兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。將上述分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將年齡、患有高血壓和合并胸部臟器損傷為因變量代入Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示年齡、高血壓和合并胸部臟器損傷是TAI的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析合并TAI患者的獨(dú)立危險因素

討 論

TAI臨床相對少見，約占創(chuàng)傷患者總發(fā)病率的1%，但死亡風(fēng)險極高，超過80%的患者當(dāng)場死亡，余送至醫(yī)院若未及時發(fā)現(xiàn)，將有超過50%患者于24h內(nèi)死亡[5-6]。銳性或鈍性外力均可導(dǎo)致TAI，前者多無救治機(jī)會，后者是交通事故或跌落等因素引起的突然減速，主動脈由于慣性的原因，于相對固定的主動脈峽部與活動度較大的主動脈弓以及降主動脈近端連接處產(chǎn)生剪切力；同時胸廓受外力擠壓致胸腔壓力驟升，心臟射血增多，高速血流于主動脈峽部改變方向，導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)生[3,8]。報道稱，80%～90%的TAI發(fā)生于主動脈峽部[9]。本研究中37例(90%)患者屬于此類，其中Stanford B 型夾層34例，壁內(nèi)血腫3例。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)有4例主動脈峽部以外部位損傷的夾層患者。分析其機(jī)制可能是：(1)胸部創(chuàng)傷致使主動脈前后位受壓導(dǎo)致升主動脈扭轉(zhuǎn)損傷；(2)撞擊或垂直減速導(dǎo)致的“水錘效應(yīng)”，使主動脈形態(tài)改變和血壓迅速升高[10]。

年齡、高血壓、性別、先天性疾病等因素是非TAI的危險因素。國際急性主動脈夾層中心數(shù)據(jù)顯示76.6%的夾層患者患有高血壓，平均年齡為(63.6±14.1)歲[11]。根據(jù)非TAI的危險因素，筆者推測性別、年齡和傷前所患基礎(chǔ)疾病等因素亦可能與TAI相關(guān)。因此，本研究通過單因素比較發(fā)現(xiàn)合并組患者年齡平均(55.3±15.0)歲，對照組(44.0±13.2)歲，合并組年齡高于對照組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并組患高血壓為18例(44%)顯著高于對照組7例(12%)，P<0.05。進(jìn)一步行多因素Logistic分析結(jié)果顯示年齡、高血壓是TAI的獨(dú)立危險因素。究其原因：一方面隨患者年齡增大，動脈血管壁彈性蛋白含量減少，膠原蛋白含量增加，動脈內(nèi)膜中層厚度增高，易發(fā)生動脈粥樣硬化，動脈管壁變硬，順應(yīng)性下降[12]。另一方面高血壓導(dǎo)致主動脈壁所受應(yīng)力增加、多種炎癥因子作用主動脈管壁、主動脈血流動力學(xué)變化，引起主動脈組織結(jié)構(gòu)改變[13-14]。這兩方面共同作用可能導(dǎo)致主動脈在受到創(chuàng)傷擠壓或慣性剪切等因素時更容易發(fā)生損傷。

吳海衛(wèi)等[15]報道30例TAI患者中合并胸部臟器損傷19例(63%)。陳蘇偉等[10]收治34例TAI患者中肋骨骨折占比61%。本研究發(fā)現(xiàn)合并組中胸部創(chuàng)傷比例(68%)顯著高于對照組(42%)。多因素Logistic分析顯示胸部臟器損傷是TAI的獨(dú)立危險因素。根據(jù)以上因素分析，對于創(chuàng)傷尤其是道路交通傷或高處墜落傷的患者，若患者年齡較大且既往合并高血壓，當(dāng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胸部臟器損傷時，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者全身情況進(jìn)一步行主動脈CT血管造影檢查排除TAI。

本研究回顧性分析了TAI患者臨床特點(diǎn)及危險因素，為臨床醫(yī)師早期診斷主動脈損傷，避免漏診提供一定的參考依據(jù)。然而，本研究未探討患者入院手術(shù)治療及預(yù)后情況。同時由于單中心回顧性分析的局限性，有待多中心、大樣本量、更多因素的回顧性研究加以佐證。