馬國(guó)濤,賈科江,楊朝壘,宋志勇

平頂山市第一人民醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折屬于常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)是膝蓋的負(fù)荷組織，高能量外力可導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)塌陷、粉碎骨折，嚴(yán)重者可損傷膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板、血管神經(jīng)[1-2]。目前臨床針對(duì)此類骨折多采用手術(shù)治療，由于膝關(guān)節(jié)具有靈活性、穩(wěn)定性等特點(diǎn)，術(shù)后則易發(fā)生關(guān)節(jié)痛疼、韌帶不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[3]。傳統(tǒng)復(fù)位手段因不能提供有效的牽引力，易出現(xiàn)復(fù)位困難并影響預(yù)后，如何在最小創(chuàng)傷下獲取最佳復(fù)位并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。隨著科技的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)成為當(dāng)前骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn),MIPO在閉合性脛骨平臺(tái)骨折中廣泛開展[4]。相關(guān)研究表明[5]，骨科手術(shù)中采用微創(chuàng)治療可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究前瞻性研究2018年3月—2020年1月筆者醫(yī)院收治復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者90例，均采用MIPO治療，比較了下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統(tǒng)手法牽引治療Ⅴ、Ⅵ型復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合復(fù)雜型(Ⅴ、Ⅵ型)閉合性脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合MIPO指征；(3)無嚴(yán)重心肺疾??；(4)單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)合并其他損傷且須同時(shí)手術(shù)治療；(3)伴有血液系統(tǒng)及心血管疾??；(4)伴有局部感染或全身感染；(5)伴有免疫缺陷；(6)對(duì)手術(shù)麻醉藥物過敏；(7)有精神性疾??；(8)妊娠；(9)自然失訪。

本組復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者90例，男性56例，女性34例；年齡18～65歲，平均43.0歲。道路交通傷49例，跌倒傷26例，砸傷15例。均采用MIPO治療；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，各45例。A組行MIPO聯(lián)合下肢骨折軸向牽引器輔助治療，B組行MIPO聯(lián)合傳統(tǒng)手法牽引切開復(fù)位輔助治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018ZY2058)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

組別Schatzker骨折分型(Ⅴ型/Ⅵ型)合并傷頭面部創(chuàng)傷腦震蕩鎖骨骨折拇指骨折A組(n=45)29/162111B組(n=45)31/143232t/?2值0.2000.2120.3451.0470.345P值0.6550.6450.5570.3060.557

2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前均根據(jù)個(gè)人情況給予跟骨牽引、抬高患肢、消腫、抗凝、下腔靜脈濾器等常規(guī)治療，并行X線片、CT掃描等影像學(xué)檢查，擬定手術(shù)方案并在患肢腫脹消退后開展手術(shù)治療。手術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

A組：患者取仰臥位，患肢行氣囊止血帶并使膝關(guān)節(jié)屈曲30°，對(duì)患肢進(jìn)行下肢骨折軸向牽引器安裝，在患肢股骨髁、跟骨上分別打入1枚4.0mm克氏針，軸向牽引器由2枚克氏針相連接：(1)將股骨髁上的克氏針掛鉤安裝、固定于近端的克氏針處，將牽引器組件安裝、固定于遠(yuǎn)端的克氏針處，利用橫連組件螺母對(duì)牽引組件連接桿進(jìn)行固定；(2)將支撐桿、伸縮調(diào)節(jié)管、橫連組件、股骨髁上掛鉤相互連接，使伸縮調(diào)節(jié)管中含有支撐桿，調(diào)整后采用螺釘進(jìn)行固定，并具有一定張力；(3)根據(jù)手術(shù)方案判斷牽引位置，對(duì)股骨髁上掛鉤、橫連組件的位置進(jìn)行高低調(diào)整并固定相關(guān)螺母；(4)安裝完成后，采用扳手同時(shí)將雙側(cè)橫連組件遠(yuǎn)端逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)牽引，并使雙側(cè)呈對(duì)稱狀態(tài)(由牽引組件連接桿遠(yuǎn)端長(zhǎng)度判斷)。牽引完成后的軸向牽引器可向患者脛骨平臺(tái)周圍軟組織給予與脛骨軸線相同的牽引力，與此同時(shí)產(chǎn)生的張力、牽拉骨折塊達(dá)到復(fù)位目的。對(duì)撐開后的患肢進(jìn)行C型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視，觀察后首先對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)進(jìn)行解剖復(fù)位，依據(jù)患肢骨折的分型安置內(nèi)側(cè)鋼板(1～2枚)。之后在外側(cè)作一切口，對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位處理。通過骨皮質(zhì)開窗對(duì)術(shù)中的塌陷骨折塊進(jìn)行脛骨平臺(tái)高度的恢復(fù)處理，然后植入異體骨或自體骨，使骨缺損被充分填補(bǔ)。對(duì)于骨折粉碎程度嚴(yán)重的患者，手術(shù)治療中需要游離半月板，在關(guān)節(jié)面充分顯露后再進(jìn)行復(fù)位。最后進(jìn)行透視檢查，滿意后將牽引器拆除，進(jìn)行沖洗、縫合等處理措施。

B組：手術(shù)過程中采取由內(nèi)至外的原則對(duì)患肢內(nèi)外側(cè)骨折塊依次進(jìn)行復(fù)位處理，在復(fù)位治療過程中，1名術(shù)者沿著脛骨軸線方向牽引，適當(dāng)輔助膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，其余關(guān)于塌陷骨折塊處理、鋼板植入、縫合等同A組操作相同。

術(shù)后治療：兩組患者術(shù)后均根據(jù)個(gè)人身體情況使用抗凝藥物，并開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、空蹬車訓(xùn)練、站立位屈膝訓(xùn)練等。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。兩組患者均術(shù)后6個(gè)月行X線片檢查，比較脛骨近端內(nèi)側(cè)角(脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)切線與脛骨解剖軸兩者之間形成的內(nèi)側(cè)夾角)、脛骨近端后傾角(脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線形成的夾角)情況。采用C型臂脈沖式X線機(jī)測(cè)量患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、股骨內(nèi)髁后移幅度、股骨外髁后移幅度[7]。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(keen society score，KSS)對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，KSS評(píng)分量表包括KSS關(guān)節(jié)性評(píng)分及KSS功能性評(píng)分兩部分，其中KSS關(guān)節(jié)性評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性方面，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)越好，KSS功能性評(píng)分包括行走能力、上下樓梯能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。比較兩組患者術(shù)后切口淺表感染、下肢深靜脈血栓形成、內(nèi)側(cè)副韌帶不穩(wěn)定的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于B組(P<0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后6個(gè)月脛骨近端內(nèi)側(cè)角、脛骨近端后傾角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)最大屈曲度、股骨內(nèi)髁后移幅度、股骨外髁后移幅度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。兩組患者術(shù)后6個(gè)月KSS關(guān)節(jié)性評(píng)分、KSS功能性評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。A組切口淺表感染1例；B組切口淺表感染3例、下肢深靜脈血栓形成1例、內(nèi)側(cè)副韌帶不穩(wěn)定2例；A組總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表6。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

表3 兩組患者相關(guān)解剖學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組患者運(yùn)動(dòng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較分)

圖1 A組患者女性，32歲，交通事故導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折。a、b.術(shù)前CT三維重建情況；c.下肢骨折軸向牽引器輔助治療術(shù)中情況；d、 e.術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折愈合

圖2 B組患者男性，45歲，交通事故導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折。a、b.術(shù)前CT三維重建情況；c.傳統(tǒng)手法牽引切開復(fù)位輔助治療術(shù)中情況；d、e.術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折愈合

討 論

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折常合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，骨折涉及范圍廣，骨折塊多，增加了復(fù)位難度，治療不當(dāng)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、力線不穩(wěn)等問題，進(jìn)而影響治療效果[9-10]。MIPO的運(yùn)用則可減少醫(yī)源性損傷，對(duì)骨折部位皮膚、軟組織血運(yùn)具有保護(hù)作用。運(yùn)用MIPO治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常采用術(shù)中輔助復(fù)位治療，主要方法有人力牽引、軸向牽引器輔助等，但是關(guān)于下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統(tǒng)手法牽引輔助治療在MIPO治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，MIPO治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用下肢骨折軸向牽引器可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于早期康復(fù)鍛煉，下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統(tǒng)手法牽引切開復(fù)位輔助治療均可有效改善患者患肢膝關(guān)節(jié)功能，獲得滿意治療效果，但下肢骨折軸向牽引器顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。牽引器近端、遠(yuǎn)端支撐點(diǎn)位于股骨髁、跟骨上，牽引力強(qiáng)，為術(shù)者提供了充足的視野，便于手術(shù)操作；軸向牽引器產(chǎn)生的牽引力、張力等有利于骨折塊的復(fù)位，軸向牽引器在患肢形成閉合結(jié)構(gòu)，可為術(shù)者提供充足操作空間，便于恢復(fù)術(shù)中下肢力線，且放寬對(duì)術(shù)中患者體位要求。相關(guān)研究表明[11-12]，當(dāng)機(jī)體下肢力線得到恢復(fù)，而關(guān)節(jié)面存在輕微臺(tái)階時(shí)，也不能夠造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能失調(diào)。復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折多為高暴力導(dǎo)致，患者常合并嚴(yán)重組織損傷，存在軟組織腫脹、皮膚出現(xiàn)水皰等情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)組織壞死，傳統(tǒng)手法牽引切開復(fù)位輔助治療較局限，人力牽引平衡力不易掌握，且需較多分離患肢軟組織，相較于軸向牽引器具有較大手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者骨折部位皮膚、軟組織血運(yùn)等傷害較大，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)高[13-14]。相關(guān)研究表明[15]，人力牽引、股骨撐開器等傳統(tǒng)復(fù)位手段的使用存在局限性，存在牽引力量不易控制、須廣泛分離機(jī)體軟組織等缺點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)畸形愈合、韌帶不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)炎、切口感染等并發(fā)癥。下肢骨折軸向牽引器使手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不僅可提供充足的手術(shù)操作空間，且解放患者下肢，膝關(guān)節(jié)可在術(shù)中實(shí)現(xiàn)屈曲、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作[16-17]；牽引器支撐點(diǎn)位于股骨髁、跟骨上，復(fù)合人體力學(xué)結(jié)構(gòu)；受力點(diǎn)位于骨頭上，相較于人力牽引具有牽引力更強(qiáng)、更直接的特點(diǎn)，雙側(cè)平衡牽引力使患者小腿、膝關(guān)節(jié)周圍組織具有張力擠壓骨折部位骨折塊，適用于各種體型患者；牽引器還可維持患者復(fù)位后的形態(tài)及力線，避免人力牽引導(dǎo)致的復(fù)位丟失情況，加快整個(gè)手術(shù)進(jìn)程，降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]；此外患肢膝關(guān)節(jié)屈曲30°，可保證牽引器部件均不出現(xiàn)在透視區(qū)內(nèi)，便于術(shù)中閱片，加快手術(shù)進(jìn)程。

綜上所述，MIPO治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折中，下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統(tǒng)手法牽引切開復(fù)位輔助治療均可有效改善患者患肢膝關(guān)節(jié)功能，取得滿意效果。但前者能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。