劉 輝 王 華 褚 雯 梁雅君

1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院(河南 洛陽(yáng) 471000)；2.北京市海淀區(qū)萬(wàn)壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(北京 100045)

心臟是在胎兒形成后的第2周就逐漸形成,后續(xù)逐漸完善,至懷孕7個(gè)月左右心臟完全發(fā)育成熟[1]。心臟是推動(dòng)血液循環(huán)的動(dòng)力器官,而胎兒心臟具有特殊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[2-3]。目前,臨床常規(guī)胎兒心臟彩超,主要是檢查胎兒心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及形態(tài)的異常,對(duì)胎兒心臟功能的評(píng)估較少,但對(duì)于妊娠高血壓及糖尿病等疾病而言,心臟功能評(píng)估尤為重要。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(two-dimensional speckle tracking imaging,2D-STI)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種超聲定量分析工具,能較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)局部和整體心肌運(yùn)動(dòng)情況,被廣泛應(yīng)用于臨床,在成人及兒童心臟功能評(píng)估中效果甚佳,但2D-STI鮮少涉獵于胎兒的心臟功能評(píng)估[4]。因此,本研究采取2D-STI檢測(cè)正常妊娠胎兒,并分析其心臟功能及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2019年10月在我院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢的正常孕婦86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦均為單胎妊娠；(2)妊娠胎兒均為自然受孕；(3)孕婦具有準(zhǔn)確孕齡；(4)患者對(duì)本研究知情并簽訂同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦既往存在不良孕產(chǎn)史；(2)孕婦伴有傳染性疾病或家族遺傳病史；(3)孕婦伴有自身免疫性疾病或先心病史；(4)胎兒存在心臟(心律失常)或各系統(tǒng)畸形；(5)孕婦伴有精神類(lèi)疾病或不良生活習(xí)慣等?；仡櫺苑治?6例研究對(duì)象,孕婦年齡23～38歲,平均年齡(28.61±3.27)歲； 孕周判定根據(jù)末次月經(jīng)及孕早期超聲測(cè)量的頭臀長(zhǎng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并通過(guò)。

1.2測(cè)量方法及觀察指標(biāo) 儀器設(shè)備、軟件及應(yīng)用:采用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng),探頭頻率1～5MHz,選用胎兒OB-Fetal Echo檢查程序,由于胎兒心率因素,幀頻控制在100～130幀/s。應(yīng)用德國(guó)TOMTEC公司的二維斑點(diǎn)追蹤分析軟件TomTec Imagr Arena 4.0進(jìn)行分析。

孕婦仰臥位,暴露腹部,經(jīng)腹超聲常規(guī)檢查胎兒心臟。判斷胎位后于腹部橫切面獲取胎兒上腹部維保水平衡切面,判定胎兒左右并確定胃泡位置,于胎兒胸部橫切面獲取胎兒心尖四腔心切面左舒張期基地內(nèi)徑(LVEDd)、右舒張期基地內(nèi)徑(RVEDd)、室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)及二尖瓣E峰/A峰。選取3個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心切面二維動(dòng)態(tài)圖像,導(dǎo)入工作站后進(jìn)行處理,獲得左室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變(LVGLS)、左室峰值收縮期應(yīng)變率(LVGLSr)、左室舒張?jiān)缙趹?yīng)變率(LVGLEr)和舒張晚期應(yīng)變率(LVGLAr),右室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變(RVGLS)、峰值收縮期應(yīng)變率(RVGLSr)、舒張?jiān)缙趹?yīng)變率(RVGLEr)和舒張晚期應(yīng)變率(RV-GLAr),去3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

2 結(jié)果

2.1胎兒基本情況 胎兒孕周22～39周,平均孕周(28.67±4.12)歲；胎心率平均(137.62±7.24)次/min；胎兒雙頂徑、腹圍及股骨長(zhǎng)等數(shù)值均為孕周內(nèi)正常值；胎頭輪廓完整,腦中線無(wú)移位、無(wú)積水,孕5月后,均基本與懷孕月份相符；胎心存在、頻率正常；胎動(dòng)有且強(qiáng)；胎盤(pán)位置正常,并逐漸接近成熟,回聲不均勻；胎兒羊水在3～7cm左右,可見(jiàn)臍帶漂??；胎兒脊柱連續(xù),宮高正常；妊娠期間子宮動(dòng)脈血流、螺旋動(dòng)脈血流及臍動(dòng)脈血流參數(shù)均正常；多數(shù)胎兒均頭位,僅少數(shù)胎兒存在臀先露,且隨著孕周的增加,自然回轉(zhuǎn)成 頭位。

2.2胎兒各孕周常規(guī)參數(shù)比較 胎兒24、32及37周LVEDd、RVEDd、IVSd、LVPWd及E/A參數(shù)隨孕周增大而增大,各孕周比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 孕周胎兒常規(guī)參數(shù)比較

2.3胎兒各孕周斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較 各孕周與24周LVGLEr、RVGLS及RVGLSr參數(shù)比較(P<0.05),與各孕周LVGLEr參數(shù)比較(P<0.05)；而其余參數(shù)與各孕周比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 胎兒各孕周斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較

3 討論

胎兒心臟功能近年來(lái)以逐漸受到臨床學(xué)者的廣泛重視,其對(duì)于諸多胎兒疾病具有重要意義[5]。心臟功能評(píng)估不僅有利于發(fā)現(xiàn)和檢測(cè)疾病,對(duì)心肌發(fā)育成熟過(guò)程的研究也具有重要作用[6]。評(píng)估意義如下:(1)能精準(zhǔn)的了解胎兒心血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化的特征；(2)可用于評(píng)估先天性心臟病胎兒(心臟功能是其病情改變最早和最直接的表現(xiàn))的心功能動(dòng)態(tài)變化,能對(duì)其出生后的評(píng)估及治療做出合理指導(dǎo)；(3)可準(zhǔn)確評(píng)估胎兒右室功能；(4) 可評(píng)估胎兒心臟病治療效果及預(yù)后[7-8]。雖然孕期B超是重要的產(chǎn)檢手段,但也要注意選擇合適的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行超聲檢查,第一,應(yīng)在懷孕10周以內(nèi)進(jìn)行,判斷孕囊位置及有無(wú)胎心；第二,需要在懷孕12周左測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)以進(jìn)行早期染色體疾病篩查；第三,需在懷孕22～28周期間,做兩次系統(tǒng)超聲檢查,排除胎兒有無(wú)結(jié)構(gòu)畸形。

常規(guī)檢查在妊娠胎兒應(yīng)用時(shí)常受到限制。近年來(lái),臨床采用2D-STI,得到一定效果。2D-STI是以高幀頻二維灰階圖像為基礎(chǔ),均勻分布于心肌內(nèi)穩(wěn)定的“回聲斑點(diǎn)”[9]。在心動(dòng)周期中逐幀掃描,在連續(xù)幀中準(zhǔn)確的追蹤每個(gè)斑點(diǎn)標(biāo)記并計(jì)算出其實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)和形變,定量檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變及應(yīng)變率等情況,對(duì)心功能測(cè)定等研究有重要作用[10-11]。本研究結(jié)果示,胎兒24、32及37周LVEDd、RVEDd、IVSd、LVPWd及E/A參數(shù)隨孕周增大而增大；本研究結(jié)果示,各孕周與24周LVGLEr、RVGLS及RVGLSr參數(shù)比較有意義,與各孕周LVGLEr參數(shù)比較有意義,提示隨著胎兒增長(zhǎng),心臟應(yīng)變及應(yīng)變率也不斷變化,說(shuō)明2D-STI能很好的反應(yīng)心臟應(yīng)變及應(yīng)變率變化。推測(cè)與孕后期生理負(fù)荷變化有關(guān)。由于胎兒期心肌不斷發(fā)育,從而引起生理負(fù)荷逐漸向嬰兒期過(guò)渡,導(dǎo)致右室前負(fù)荷不斷增加,且有研究發(fā)現(xiàn),右室比左室負(fù)荷變化更為敏感。既往有學(xué)者表示,在24周時(shí),LVGLEr及LVGLAr小于1,而32、37時(shí),LVGLEr及LVGLAr大于1,與本研究結(jié)構(gòu)一致,反應(yīng)了左心室心肌由不成熟至成熟的過(guò)程[12-13],提示2D-STI不會(huì)被心臟整體所影響,可有效獲得左心室心肌的運(yùn)動(dòng)參數(shù),能準(zhǔn)確提取心肌位移、速度并客觀測(cè)量心肌應(yīng)變率等力學(xué)參數(shù),進(jìn)而對(duì)心功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。胎兒心臟發(fā)育過(guò)程中,右心室占主導(dǎo)地位。胎兒心臟代表兩個(gè)平行運(yùn)行的循環(huán)系統(tǒng),及“左心系統(tǒng)”和“右心系統(tǒng)”,右心輸出量匯總巨大多數(shù)通過(guò)的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng),因此,胎兒時(shí)期以右心室發(fā)揮體循環(huán)心室作用[14-15]。故本研究中,LVGLS及LVGLSr參數(shù)無(wú)變化,而RVGLEr及RV-GLAr參數(shù)隨孕周增加不斷減低。

綜上所述,2D-STI能很好的反應(yīng)心臟應(yīng)變及應(yīng)變率變化及生理變化,并獲得左心室心肌的運(yùn)動(dòng)參數(shù)。具有很大的潛力,將之應(yīng)用于臨床正常妊娠胎兒心功能檢測(cè),可發(fā)揮巨大的效能。