蘇明，軒慧杰，徐慶東，姜松青，石曉峰

（江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529020）

0 引言

血液透析患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹膜透析患者。其中制約腹膜透析技術(shù)開展的一個重要原因是腹膜透析置管術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高。國內(nèi)外已開展了經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管的方法，有部分醫(yī)院在經(jīng)皮穿刺置管術(shù)中使用彩超引導(dǎo)，從而進(jìn)一步提高置管成功率及減少并發(fā)癥[1-2]。本文對彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜透析置管與手術(shù)切開直視下腹腔置管進(jìn)行比較，并分析該術(shù)式的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月1 日至2020 年10 月31 日在江門市中心醫(yī)院確診慢性腎臟病5 期，并首次開始行腹膜透析治療的120 例患者，本研究即以上述患者為研究對象。其中，男59 例，女61 例，年齡22～78 歲，平均（51.93±12.92）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎50 例，糖尿病腎病48 例，高血壓腎病17 例，梗阻性腎病3 例，狼瘡性腎炎2 例，痛風(fēng)性腎病1 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為對照組50 例、觀察組70 例。兩組患者一般資料對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均于穿刺前通過CT、MRCP 或B 超等影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診；患者年齡在20～80歲；患者均對本研究內(nèi)容知悉，并已簽署有關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有精神或意識障礙性疾病，不能主動配合完成本研究；患者臨床資料不完整。

1.2 置管方法

針對50 例對照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)切開直視下行腹膜透析置管術(shù)，所使用的腹膜透析導(dǎo)管為 Covidienllc 公司生產(chǎn)的雙Cuff直式Tenckhoff腹膜透析管。另外70 例觀察組患者，采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，所應(yīng)用的腹膜透析管及附件包為 Medcomp 公司生產(chǎn)的，其中使用氣腹針代替穿刺包中穿刺針。所有患者均采用IPD 過渡至CAPD，所使用的腹透液為百特公司生產(chǎn)的腹膜透析液。

兩組均采取硬外麻方式麻醉。兩組置管方式病人術(shù)前均預(yù)防性使用頭孢唑林1g 靜脈滴注。傳統(tǒng)開腹式腹膜透析置管術(shù)組采用傳統(tǒng)的切開直視下腹膜透析置管術(shù)，采用臍旁2cm、距恥骨聯(lián)合約10～12cm 處為切口，切開皮膚，逐層分離皮下組織，并切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜，作兩個荷包縫合，暫不結(jié)扎，用導(dǎo)絲把腹透管置入膀胱直腸窩（女性為子宮直腸窩），結(jié)扎荷包，縫合腹直肌前鞘，用隧道針作一長約 8cm 隧道，腹透管作右側(cè)腹穿出，縫合皮下組織及皮膚，術(shù)畢。彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者，穿刺部位采用臍旁2cm，距恥骨聯(lián)合約10～12cm 處，隧道出口位置為距外滌倫套約2cm 處。切開約 2cm 的皮膚，分離皮下組織，將氣腹針經(jīng)腹直肌前鞘、后鞘及腹膜穿刺入腹腔，注入約1000mL 溫生理鹽水；拔出氣腹針針芯，經(jīng)氣腹針將導(dǎo)絲置入腹腔，彩超下可見導(dǎo)絲位于膀胱直腸窩（女性為子宮直腸窩），拔出氣腹針，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張器置入腹腔，再次確定導(dǎo)絲及擴(kuò)張器位置；經(jīng)擴(kuò)張器將腹透管置入腹腔；撕開擴(kuò)張器外鞘并拔除，用彎鉗將腹透管的內(nèi)Cuff 置入腹直肌內(nèi)，彩超再次確定腹透管位置，作一約4cm 皮下隧道將腹透管穿出皮膚，縫合皮下組織及皮膚，完成置管。

l.3 觀察指標(biāo)

記錄切口長度、手術(shù)的時間、術(shù)后第一天疼痛評分、1 周內(nèi)出現(xiàn)血性腹透液的發(fā)生率、術(shù)后腹透液滲漏發(fā)生率，術(shù)后3 個月內(nèi)腹膜透析導(dǎo)管功能不良發(fā)生率、術(shù)后3 個月內(nèi)腹膜炎發(fā)生率。術(shù)后第一天疼痛評分采用疼痛評估中視覺模擬評分（Visual analogue scoring，VAS）法，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文中對數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均使用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。其中計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)均采用（%）表示。組間數(shù)據(jù)比較分別采用t或卡方檢驗(yàn)，最終所獲結(jié)果如P<0.05，即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

置管過程及合并癥比較。觀察組手術(shù)操作時間明顯低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），手術(shù)切口長度明顯低于后組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），術(shù)后第一天疼痛評分也明顯低于后組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。觀察組、對照組術(shù)中均無明顯出血、臟器損傷發(fā)生。置管后1 個月內(nèi)組間合并癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間感染并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)過程及相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討論

與血液透析相比，腹膜透析對環(huán)境、設(shè)備要求不高，操作非常方便，患者可居家操作，體現(xiàn)為較好的經(jīng)濟(jì)性，且腹膜透析在保護(hù)殘余腎功能、對血流動力學(xué)的影響、一年內(nèi)患者生存率等方面，比血液透析更具優(yōu)勢[3-4]，是目前被提倡推廣的腎替代療法之一，置管成功代表著良好的腹膜透析治療開端，導(dǎo)管功能是否良好將與患者的生存狀態(tài)緊密相關(guān)。

于傳統(tǒng)手術(shù)切開直視下對患者實(shí)施腹膜透析置管術(shù)，對手術(shù)醫(yī)生的臨床從左提出了比較高的要求，雖然手術(shù)為開放式，但置管的主要步驟是通過導(dǎo)絲引導(dǎo)腹透管放置于膀胱直腸窩（女性患者為子宮直腸窩），此時全憑手術(shù)醫(yī)生的手感，且受手術(shù)室資源限制，以及內(nèi)科醫(yī)生手術(shù)資質(zhì)的問題，很多醫(yī)院都無法大規(guī)模開展腹膜透析置管術(shù)。因此，成功、安全、省時的腹膜透析通路建立方式，是腹膜透析成功開展的關(guān)鍵。近十余年，隨著介入腎臟病的發(fā)展，越來越多的腹透中心采取了經(jīng)皮穿刺的方式進(jìn)行置管[5-7]。

經(jīng)皮穿刺置管術(shù)中需要用到很多置管組件，比如穿刺針、擴(kuò)張器、導(dǎo)絲、撕脫鞘、腹膜透析管等，其中除腹透管以外，各組件、長期血液透析導(dǎo)管都比較相似，因此，有長期血液透析導(dǎo)管置管術(shù)經(jīng)驗(yàn)的腎臟內(nèi)科醫(yī)生，一般通過培訓(xùn)后即可掌握其操作要領(lǐng)，并且該術(shù)式隸屬在穿刺置管的范疇，其中與手術(shù)資質(zhì)不相關(guān)?？梢园l(fā)此案，這一術(shù)式不需要較長操作時間，并且手術(shù)創(chuàng)面比較小，術(shù)后也不需要承受較大刺激（P<0.05），可使患者耐受性顯著提升。由于其手術(shù)過程比較簡單，過度肥胖等患者的置管難度得到了極大的降低。本研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)的開放式手術(shù)置管，彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管處理術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)，兩種手術(shù)方式不存在較大差異，與國外學(xué)者報導(dǎo)一致。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)適應(yīng)證：①對于老年急性重癥膽囊炎患者而言，多數(shù)情況下病情嚴(yán)重，并且全身狀態(tài)也比較差，對手術(shù)、麻醉耐受性都比較差，此時適宜行該術(shù)式治療；②合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、急性腎功能不全等內(nèi)科疾病或手術(shù)禁忌證，可適當(dāng)延期手術(shù)，但臨床上必須要求對急性膽囊炎癥狀進(jìn)行緩解時，適宜通過該術(shù)式治療；③使用杜冷丁不能化解一些急性重癥膽囊炎患者的疼痛癥狀，并且患者強(qiáng)烈要求行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時，可以采用該術(shù)式治療；④外傷性胰腺炎、重癥胰腺炎伴有胰周積液或胰周膿腫等情況時，通常患者需要較長時間治療，在此期間需禁飲食，因此身體營養(yǎng)情況比較差，但此時通過傳統(tǒng)切開術(shù)清除膿腔，腹腔多發(fā)腸粘連、膿腫、腸瘺等并發(fā)癥時，一般需要通過該術(shù)式治療；⑤對于先天性膽縱觀囊腫同時伴有急性膽管炎者，通過穿刺引流、抗炎治療之后，其囊腫提及顯著減小，和周圍組織之間的間隙進(jìn)一步增大，手術(shù)難度可明顯降低，此時一般需要通過該術(shù)式治療；⑥以往在肝外晚期膽道腫瘤引發(fā)的阻塞性黃疸患者，多數(shù)情況下經(jīng)內(nèi)鏡下膽道內(nèi)直接引流術(shù)治療；⑦通過微創(chuàng)手術(shù)即可解決問題，比如肝膿腫或肝囊腫等，通過該術(shù)式可體現(xiàn)出諸多優(yōu)點(diǎn)，有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，不僅很多風(fēng)險都可以避免，同時臨床癥狀也可以顯著緩解，為后續(xù)治療營造了條件。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)具有較高安全性，并且操作簡單，腎內(nèi)科醫(yī)生都比較好掌握，可有效避免穿刺過程造成的損傷，與傳統(tǒng)手術(shù)切開直視下腹膜透析置管術(shù)相當(dāng)，臨床應(yīng)用的優(yōu)勢非常明顯。