羅慶科，王彩珍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 金溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，廣東 佛山 528244）

0 引言

輸尿管下段碎石術(shù)在臨床中主要被用于治療輸尿管結(jié)石與尿道結(jié)石，在手術(shù)時需要患者取截石位經(jīng)尿道逆行碎石取石操作，手術(shù)結(jié)束后又要將截石位改為平臥位?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下由于體位變動容易引起血流動力學(xué)改變，可能會導(dǎo)致循環(huán)功能異常[1]。因此為患者選擇安全有效的麻醉方案，對保障患者手術(shù)效果及身體恢復(fù)尤為重要。腰麻作為該手術(shù)常用的椎管內(nèi)麻醉方式，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效時間短及易控制麻醉平面等優(yōu)勢，羅哌卡因與納布啡均為麻醉常用藥物，但羅哌卡因在用藥濃度選擇上還存在一定爭議[2]。為此，本次研究對輸尿管下段碎石術(shù)患者分別應(yīng)用0.5%或0.33%羅哌卡因腰麻復(fù)合納布啡展開相應(yīng)的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2019 年1 月至2020 年6 月收治的140 例行輸尿管下段碎石術(shù)患者作為本次研究對象，依據(jù)麻醉方案劃分為觀察組70 例與對照組70 例。觀察組中男51 例，女19 例；年齡27～75 歲，平均（50.21±2.53）歲。對照組中男50 例，女20 例；年齡28～76 歲，平均（50.76±2.46）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性成立。

1.2 方法

將患者送至手術(shù)室后建立靜脈通道，密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓等生命體征，穿刺L2～3 腰椎間隙至蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出后，給予1%+1.2mL 羅哌卡因與1.2mL 腦脊液混合液麻醉，控制麻醉平面在T6 之下；待腰麻平面穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為截石位，靜脈給予0.1mg/kg 納布啡。對照組給與1%+1.2mL 羅哌卡因與2.4mL 腦脊液混合液麻醉，控制麻醉平面在T6 之下。待腰麻平面穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為截石位，靜脈給予0.1mg/kg 納布啡。若患者有出現(xiàn)低血壓需予以10mg 麻黃素，若心率每分鐘<50 次，給予0.2mg 阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉情況：記錄兩組患者感覺阻滯起效及恢復(fù)時間、運(yùn)動阻滯起效及恢復(fù)時間。②血流動力學(xué)：分別記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管時（T1）、插管后1 分鐘（T2）、手術(shù)切皮時（T3）及結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化情況。③比對兩組麻醉前后vWF、FIB、TAT、D-D 水平。分別抽取麻醉前后患者空腹?fàn)顟B(tài)外周靜脈血樣4mL，后置于枸櫞酸鈉抗凝管中，采用臺式高速離心機(jī)以2500r/min 的速度離心10min，獲取上層血清，后將其冷凍保存于零下80℃冰箱備用。vWF（血管性血友病因子）：采用全自動生化分析儀及相應(yīng)的配套試劑行檢測；FIB（纖維蛋白原）、TAT（凝血酶抗凝血酶復(fù)合物）采用全自動凝血分析儀檢測；D-D（D-二聚體）采用Getein1600 全自動熒光免疫定量分析儀以及配套專用的試劑盒進(jìn)行檢測。④比對兩組麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)狀況，指標(biāo)包括睜眼時間、定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、離開恢復(fù)室時間，對上述指標(biāo)進(jìn)行記錄對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺及運(yùn)動阻滯情況比較

觀察組感覺阻滯恢復(fù)時間、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間均明顯比對照組更短，運(yùn)動阻滯起效時間明顯比對照組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者感覺及運(yùn)動阻滯情況比較（）

表1 兩組患者感覺及運(yùn)動阻滯情況比較（）

2.2 兩組手術(shù)不同節(jié)點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較

兩組患者在T0、T1 時HR、MAP 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組在T0、T1、T2、T3、T4 時HR 較T0 時無明顯變化，T2、T3、T4 時HR、MAP 兩組患者均有所變化，但觀察組變化程度明顯比對照組更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)不同節(jié)點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較（）

表2 兩組手術(shù)不同節(jié)點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較（）

注：#與對照組同時點(diǎn)比較：P<0.05；*與同組T0比較：P<0.05。

2.3 比對兩組麻醉前后vWF、FIB、TAT、D-D水平

麻醉后觀察組vWF、FIB、TAT、D-二聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 比對兩組麻醉前后vWF、FIB、TAT、D-D水平（）

表3 比對兩組麻醉前后vWF、FIB、TAT、D-D水平（）

注：組內(nèi)對比，aP<0.05，組間比對：bP<0.05。

2.4 比對兩組麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)狀況

觀察組睜眼時間、定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、離開恢復(fù)室時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 比對兩組麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)狀況（）

表4 比對兩組麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)狀況（）

3 討論

輸尿管下段碎石作為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但輸尿管下段碎石術(shù)在術(shù)中需要截石位，可能會影響到患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)[3]。為了確保手術(shù)的麻醉效果，并穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，需要開展安全有效性高的麻醉方式及藥物選擇。

腰麻在該術(shù)式中較為常見，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，可維持較廣的麻醉阻滯平面，滿足手術(shù)麻醉阻滯的需求。相關(guān)研究顯示[4]，腰麻用于輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中可減少對血流動力學(xué)的影響，加快麻醉起效速度。腰麻具有完善的麻醉阻滯效果，同時在術(shù)中根據(jù)麻醉需求可方便的追加麻醉藥物，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[5]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組感覺及運(yùn)動阻滯情況比對照組更佳，與周勤[6]等研究結(jié)果類似，由此說明0.33%羅哌卡因腰麻復(fù)合納布啡可縮短感覺及運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間，有助于促進(jìn)患者術(shù)后身體活動恢復(fù)，加快早期下床活動。羅哌卡因作為臨床常用局麻藥物，其心臟毒性及中樞神經(jīng)毒性均較低，目前臨床選擇其用藥濃度多為0.20%～0.750%[7]。本次研究通過0.33%與0.5%羅哌卡因用藥濃度比較發(fā)現(xiàn)，選用0.33%羅哌卡因濃度對血流動力學(xué)影響更小，說明低濃度羅哌卡因不僅能夠維持良好的麻醉效果，有助于減少對血流動力學(xué)的影響，達(dá)到良好的肌松及鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而確?；颊呤中g(shù)的安全性。經(jīng)過進(jìn)一步分析麻醉前后vWF、FIB、TAT、D-D 水平及麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示麻醉后觀察組vWF、FIB、TAT、D-二聚體低于對照組；觀察組睜眼時間、定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、離開恢復(fù)室時間均短于對照組，上述結(jié)果證實(shí)0.33%羅哌卡因腰麻復(fù)合納布啡對血管內(nèi)皮、機(jī)體凝血功能、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)各功能的影響較低，且能增快患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)度。羅哌卡因?qū)儆陂L效的酰胺類局部麻醉藥，可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，發(fā)揮阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮的作用，優(yōu)勢為麻醉阻滯時間長，阻滯運(yùn)動神經(jīng)程度低等，加之其麻醉持續(xù)時間短，神經(jīng)毒性低，因而對血管內(nèi)皮、機(jī)體凝血功能的影響小，因而低濃度羅哌卡因的影響更小，可促患者術(shù)后盡快蘇醒。

綜上所述，對于輸尿管下段碎石術(shù)選擇0.33%羅哌卡因腰麻復(fù)合納布啡效果顯著。