張 凡 劉秀冬

人工種植牙是目前臨床上廣泛用以治療牙列缺失的有效手段之一，主要是指于缺牙區(qū)牙槽骨內(nèi)通過(guò)外科手術(shù)的方式置入鈦或鈦合金金屬牙根并在上面完成義齒修復(fù)[1]。活動(dòng)可摘義齒造成的誤吞曾有文獻(xiàn)報(bào)告，但種植義齒脫落誤吞罕見(jiàn)。2020 年6 月2 日我科收治1 例腫瘤終末期維持治療患者下頜種植牙修復(fù)體脫落后誤吞事件，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病例介紹

患者，男性，65 歲，主因發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤1 年余，意識(shí)障礙1 天入院。診斷為：腫瘤終末期維持治療，入院后查體：患者惡液質(zhì)狀態(tài)，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，不能言語(yǔ)，可點(diǎn)頭示意，納差,吞咽困難，查看患者口腔內(nèi)可見(jiàn)牙齒，未詢問(wèn)是否為義齒，未查看是否松脫。入院時(shí)患者胸部CT 可見(jiàn)義齒存在于口腔內(nèi)(圖1)?；颊咛跌Q音明顯，有痰不易咳出，誤吸評(píng)分11 分。入院后第3d，患者體溫波動(dòng)在37.5℃～37.8℃之間，患者吞咽困難、拒絕進(jìn)食，入院后第4d，患者高熱，體溫38.4℃，吞咽困難伴惡心嘔吐，喉中可聞及明顯痰鳴音，當(dāng)班護(hù)士給予經(jīng)口鼻腔吸痰，吸出約1.5ml 白色粘痰，經(jīng)口腔吸痰時(shí)可見(jiàn)4 顆固定冠，未引起重視，急查胸部CT 示：會(huì)厭部—食管上端處高密度影，考慮為種植牙修復(fù)體誤吞(圖2)。立即送入手術(shù)室在全麻下行食道異物取出術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，3d后體溫降至正常，吞咽功能恢復(fù)，未見(jiàn)嗆咳，患者口腔內(nèi)可見(jiàn)種植體(圖3)，取出的修復(fù)體完整，無(wú)破損(圖4)。請(qǐng)口腔科會(huì)診，口腔黏膜無(wú)破損，下頜種植體均無(wú)松動(dòng)，周圍可見(jiàn)牙周炎，未見(jiàn)明顯出血，建議加強(qiáng)口腔護(hù)理，不適隨診。

圖1 患者入院時(shí)胸部CT

圖2 患者誤吞后胸部CT

圖3 患者術(shù)后口腔內(nèi)情況

圖4 手術(shù)取出種植牙修復(fù)體

2.誤吞原因分析

2.1 護(hù)理人員因素

2.1.1 護(hù)士相關(guān)知識(shí)缺乏 調(diào)查全科護(hù)士均對(duì)種植牙的種類、分型、材料、護(hù)理措施及注意事項(xiàng)均不了解，當(dāng)護(hù)士在吸痰過(guò)程中看到下頜只有牙樁時(shí)，誤以為是一種口腔手術(shù)的處理方式，沒(méi)有發(fā)覺(jué)種植牙修復(fù)體的脫落。本科室護(hù)士都是護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)，進(jìn)入臨床工作后未進(jìn)行口腔專業(yè)的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，缺乏口腔?？评碚撝R(shí)及實(shí)踐技能[2]。

2.1.2 護(hù)士未對(duì)患者入院評(píng)估口腔情況 護(hù)士對(duì)入院評(píng)估重要性認(rèn)識(shí)不足，評(píng)估流于形式，未進(jìn)行深入的了解及全面的查體，導(dǎo)致評(píng)估不全面。

2.2 患者因素

2.2.1 吞咽功能障礙 老年人由于生理結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，吞咽功能減弱[3]，因此，異物誤吞后老年人的敏感性降低，呼吸道保護(hù)能力極差。該患者在種植牙修復(fù)體脫落嵌頓在咽喉部時(shí)，患者未表現(xiàn)出明顯異物感及呼吸困難?；颊呷朐簳r(shí)有嗜睡、納差、吞咽困難及痰鳴音明顯的表現(xiàn)，故未能及時(shí)察覺(jué)。

2.2.2 種植牙修復(fù)體松脫 通常種植義齒使用壽命10～15 年，種植義齒通常每半年需復(fù)診檢查。該患者種植全口固定義齒已10 年，恰恰接近使用壽命。且該患者上牙殘缺不全，易可導(dǎo)致下頜種植牙的咬合受力不平衡，種植義齒長(zhǎng)橋受力不均，產(chǎn)生翹動(dòng)。舌頭及其唇頰肌肉活動(dòng)可產(chǎn)生脫位力，使樁釘及跟根管內(nèi)壁松動(dòng)，致修復(fù)體松脫。

2.3 管理因素 入院評(píng)估表內(nèi)缺乏對(duì)口腔情況的評(píng)估與告知高齡老人的吞咽功能減弱，故對(duì)其評(píng)估具有重要的臨床意義。但是，目前我國(guó)入院評(píng)估表多為醫(yī)院自行設(shè)計(jì)，部分項(xiàng)目及具體內(nèi)容缺乏科學(xué)性，結(jié)構(gòu)設(shè)置缺乏合理性，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果信效度不高，入院評(píng)估未起到切實(shí)有效的作用[4]。本例中護(hù)士應(yīng)用的入院評(píng)估單中均未設(shè)計(jì)口腔評(píng)估內(nèi)容。

3.對(duì)策

3.1 提高護(hù)士對(duì)種植牙的認(rèn)知 隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展，多種復(fù)雜的治療方式也在臨床逐漸推廣，這也就對(duì)臨床護(hù)士提出了更高的要求，促進(jìn)護(hù)理工作更加全面、細(xì)致、精準(zhǔn)[5]。多數(shù)護(hù)士對(duì)于種植專業(yè)知識(shí)以及新技術(shù)還處在不了解的階段。新技術(shù)不斷開(kāi)展，帶來(lái)新問(wèn)題，老年科護(hù)士需要多專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)?？剖医M織護(hù)士學(xué)習(xí)口腔相關(guān)疾病及種植牙的護(hù)理相關(guān)措施。

3.2 加強(qiáng)對(duì)患者吞咽功能的評(píng)估 老年人吞咽障礙發(fā)生率高，也是誤吸發(fā)生的高危人群。患者一旦出現(xiàn)誤吸，可引起反復(fù)的肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良甚至死亡。吞咽功能訓(xùn)練可有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，并改善吞咽相關(guān)肌群的廢用性萎縮，最大限度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少誤吸的發(fā)生[6]?？剖乙氍F(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[7]對(duì)高齡患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定及誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。這樣可有效識(shí)別患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，指導(dǎo)臨床對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理。

3.3 加強(qiáng)對(duì)患者入院時(shí)口腔的評(píng)估環(huán)節(jié)及入院告知 在給予患者的入院告知單內(nèi)容中加入對(duì)義齒使用及佩戴的健康宣教內(nèi)容。入院?jiǎn)栐\及查體時(shí)均需詢問(wèn)義齒情況并查看口腔情況，引入了改良版Beck 口腔評(píng)估表(Beck Oral Assessment Score,BOAS)[8]用于評(píng)估口腔情況，該量表包括對(duì)嘴唇、牙齦和黏膜、舌頭、牙齒、唾液、吞咽能力的評(píng)估，并規(guī)范了口腔情況的護(hù)理書寫。

3.4 增加相關(guān)科室會(huì)診 及時(shí)有效的院內(nèi)科級(jí)會(huì)診，能增強(qiáng)診斷的及時(shí)性、精準(zhǔn)性?？剖遗c口腔科共同制定了存在口腔問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)患者的口腔科會(huì)診制度及流程，明確了入院患者口腔評(píng)估后如出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、口腔疾病、義齒佩戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未按時(shí)復(fù)診等情況，及時(shí)請(qǐng)口腔科進(jìn)行會(huì)診。

4.小結(jié)

通過(guò)該案例吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，老年患者情況復(fù)雜多變，特別要重視對(duì)老年患者入院評(píng)估的深度和廣度。加強(qiáng)開(kāi)展科間協(xié)作，減少誤診誤治的發(fā)生，確?；颊叩陌踩嵘w的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平。