唐筱熙 李 寧

非齲性頸部病損(Non-carious cervical lesion,NCCL)，也稱為楔狀缺損(Wedge-shapeddefect)，是發(fā)生在牙頸部的慢性非齲性硬組織喪失，常成楔形,發(fā)病率隨年齡增高而增加[1]。牙體組織喪失越多，應(yīng)力集中越大，疾病發(fā)展越快，可導(dǎo)致牙髓炎甚至牙冠折斷，所以應(yīng)及時修復(fù)，使其盡快恢復(fù)正常的應(yīng)力分布[1]。

復(fù)合樹脂因其良好的機械性能和美學(xué)性能在牙頸部的修復(fù)中應(yīng)用最廣泛，但其聚合收縮是影響V類洞修復(fù)體存留率及術(shù)后敏感的主要因素之一，控制樹脂的聚合收縮應(yīng)力，能有效提高樹脂-牙本質(zhì)的粘接效果[2]。分層充填對樹脂的聚合收縮并無確切改善[3]，嵌體技術(shù)可使樹脂聚合更完全，消除收縮應(yīng)力，增強物理性能[4]。

李勁采用間接法樹脂嵌體修復(fù)NCCL 較直接粘接術(shù)獲得了更好的臨床效果[5]，但間接法樹脂嵌體在石膏模型上制作，需患者二次就診，1999 年，Kirkpatrick 首次用直接法嵌體修復(fù)NCCL 并取得了較好的臨床效果[6]，2015 年，Newton Fahl 等對該臨床技術(shù)進行了回顧與補充改進[7]，并稱其為直接-間接法樹脂修復(fù)技術(shù)。近年來有國外學(xué)者在臨床中應(yīng)用該技術(shù)修復(fù)NCCL 獲得了良好的效果[9,16]，體外研究也表明該法較間接法嵌體可以提升邊緣密合度[8]，故本文將該技術(shù)的研究進展做一介紹，并對其技術(shù)優(yōu)勢、適應(yīng)證等進行總結(jié)。

1.操作方法

直接-間接法樹脂修復(fù)技術(shù)是在口內(nèi)成形樹脂嵌體后再在口外完成終固化、精修及拋光等程序，最終粘固到牙體上，由于樹脂的固化使其與牙面的粘接性下降，故在粘接前需對嵌體及牙面進行預(yù)處理。

Kirkpatrick 首次使用該技術(shù)修復(fù)V 類洞，其未預(yù)備牙面或洞緣斜面，在放置樹脂時將范圍略寬于洞緣并避開倒凹以便樹脂的取出和就位，采用樹脂改良型玻璃離子粘固嵌體并預(yù)先涂布了脫敏劑，其按此法修復(fù)了約200 例患牙，4 年后僅有1 例需重新修復(fù)，且術(shù)后敏感情況極大改善[6]。Newton Fahl 對該技術(shù)進行了補充改進，使用鉛筆描繪樹脂輪廓并借助顯微鏡修整邊緣，采用氧化鋁拋光碟體外拋光，用光固化樹脂水門汀或流動樹脂粘固，然后用橡皮杯與拋光膏進行終末拋光，其按此法共修復(fù)62 顆NCCL 患牙，4.5 年后僅有1 例需重新修復(fù)[7]。

后來的臨床研究基本參照了NewtonFahl 的方法，但關(guān)于是否必要局麻或用橡皮障并不一致。若患牙較敏感可在局麻下完成，Singla 發(fā)現(xiàn)使用含腎上腺素的利多卡因較不添加血管收縮劑的麻藥進行局部浸潤麻醉可增加樹脂突混合層的形成并減輕微滲漏，這可能由于血管收縮劑可以降低髓腔內(nèi)壓力從而減小牙本質(zhì)小管液向外流動[10]。術(shù)野隔離可根據(jù)齦溝液、血液控制的難易程度來選擇橡皮障或改良隔離技術(shù)。牙齦炎癥明顯，出血不易控制時可在齦上潔治后延遲修復(fù)；當(dāng)缺損位于齦下較深，術(shù)野暴露困難時應(yīng)先行冠延長術(shù)后再進行修復(fù)[11]。體外實驗中填充樹脂前有涂布水性分離劑，而臨床中未涂布，主要通過小刮匙取出初步固化的樹脂，可能為防止分離劑清除不徹底而影響粘接[12]。

2.復(fù)合樹脂的選擇

納米、超微或混合填料樹脂在體內(nèi)外研究中均有用于直接-間接法。Browning 比較了超微和混合樹脂用該法修復(fù)NCCL24 月后的臨床效果無明顯差別[13]；Newton Fahl 采用納米樹脂和超微填料樹脂用該法修復(fù)NCCL，4.5 年后修復(fù)體的色澤和邊緣封閉性均較佳[7]。以環(huán)氧乙烷為基質(zhì)結(jié)構(gòu)的低收縮樹脂，聚合收縮率可小于1%，張瑤比較了FiltekTM P90 低收縮樹脂與FiltekTM Z350 XT 納米樹脂直接修復(fù)NCCL 后一年的臨床效果并無差異[15]，Hepdeniz 體外發(fā)現(xiàn)低收縮樹脂直接修復(fù)V類洞較傳統(tǒng)樹脂并未改善邊緣微滲漏[16]，但尚缺乏其用于直接-間接法的研究。

3.嵌體內(nèi)面的處理

嵌體內(nèi)面進行氧化鋁噴砂可增加其與粘接樹脂的微機械嵌合，硅烷化預(yù)處理有利于增強樹脂與牙面的化學(xué)粘接，有學(xué)者在V 類洞直接-間接法中應(yīng)用，獲得良好的粘接效果[12]。

4.牙面處理

由于NCCL 處全部或部分為硬化牙本質(zhì)，對酸的抵抗能力強，不利于粘接劑的滲入。EDTA 作為鈣離子螯合劑能有效處理硬化牙本質(zhì)，使粘接面形成較高質(zhì)量的樹脂突和混合層[18]。延長牙本質(zhì)的酸蝕時間[19]、用金剛砂車針等打磨缺損表面[20]或使用激光[21]也被認(rèn)為可使更多正常的牙本質(zhì)顯露，形成開放的牙本質(zhì)小管利于粘接。但延長磷酸酸蝕時間至30s 時樹脂充填體的固位率明顯下降，可能由于并非所有NCCL 缺損區(qū)都是硬化牙本質(zhì)，過度酸蝕會導(dǎo)致牙本質(zhì)深層高度脫礦，膠原纖維網(wǎng)塌陷反而不利于粘接成分的滲入；同時超聲清潔缺損表面并不能減輕邊緣微滲漏，可能與其雖能去除玷污層但不能去除過度礦化的牙本質(zhì)有關(guān)[22]。Er:Y 激光與金剛砂車針預(yù)備NCCL 牙面后的微滲漏情況并無差別[23]。在粘固嵌體前涂布自酸蝕粘接劑，可增大水門汀與牙本質(zhì)的粘接強度[24]，在牙面涂布通用自酸蝕粘接劑后用激光照射可以顯著降低V 類洞的邊緣微滲漏[25]。Maria Cura 發(fā)現(xiàn)對牙面進行氧化鋁噴砂或涂布硅烷偶聯(lián)劑再應(yīng)用通用粘接劑可獲得最高的粘接強度[26]。

5.粘接系統(tǒng)

究竟是自酸蝕還是全酸蝕粘接系統(tǒng)更有利于NCCL 修復(fù)體的粘接，現(xiàn)并無充分證據(jù)，但三步法全酸蝕粘接系統(tǒng)依然是金標(biāo)準(zhǔn)，可作為首選[27]。存在牙齦炎癥時，磷酸的刺激易促進牙齦出血，而自酸蝕粘接劑更溫和，選擇性釉質(zhì)酸蝕結(jié)合自酸蝕粘接系統(tǒng)可以提高NCCL 修復(fù)體的存留率[28]，BmbOliveira 等發(fā)現(xiàn)以10-MDP 為功能單體的粘接劑較以甲基丙烯酰胺為功能單體的可與硬化牙本質(zhì)形成更好的化學(xué)粘接，無需預(yù)備牙面可直接應(yīng)用[29]，這可能與10-MDP 與鈣和羥基磷灰石的親和力更高且形成的羥磷酸鹽在水中不易降解有關(guān)。

6.粘接水門汀

直接-間接法修復(fù)V 類洞時，樹脂水門汀較酸基水門汀粘固嵌體后在齦方的微滲漏顯著降低[15]，Kemp-Scholte 在SEM 下觀察發(fā)現(xiàn)低彈性模量及低粘度的樹脂水門汀更有助于減小邊緣微滲漏，可能與低粘度的樹脂更充分潤濕和滲透粘接界面有關(guān)[30]。但有研究表明粘接樹脂的流動性并不影響粘接效果，而聚合收縮率小的可獲得更佳的邊緣封閉[31]。也有認(rèn)為流動樹脂填料含量低、彈性模量低，操作便利，可較好的控制操作時間，加之其為光固化相比酸基或雙固化水門汀降低了變色的風(fēng)險，固化速度較雙固化型更快，使粘接后修復(fù)體不易發(fā)生移位，是粘接頸部嵌體的良好選擇[16]。樹脂水門汀有多種顏色，美學(xué)效果要求高時在粘接前應(yīng)比色。

7.技術(shù)優(yōu)勢

直接-間接法相比直接粘接法修復(fù)NCCL 主要有以下優(yōu)勢：(1)更便于進入后牙區(qū)或舌腭側(cè)填充樹脂；(2)由于樹脂在口外固化，無需分層可直接大塊填充；(3)避免了分層充填的潛在不利影響，如層間氣泡、層間交聯(lián)固化增加導(dǎo)致收縮幾率增加等[3]，若發(fā)現(xiàn)有不密合也可再次加工補償[5]；(4)在口外更易對修復(fù)體進行充分的拋光和齦緣的修整，修復(fù)體表面的高度光滑更利于防止樹脂表面著色和菌斑的聚集[32]；(5)也避免了高速車針對牙周的損傷；(6)充分的光固化提高了單體轉(zhuǎn)換率，使樹脂聚合較完全，機械性能也得以提高；(7)體外實驗表明該技術(shù)相比直接粘接法能有效降低NCCL 齦方的微滲漏[12]；(8)臨床應(yīng)用該技術(shù)可縮短口內(nèi)操作的時間，相比直接粘接修復(fù)也獲得了更好或相當(dāng)?shù)男迯?fù)效果[11,16]。

8.適應(yīng)癥

結(jié)合體內(nèi)外研究[8,11,14]，該技術(shù)更適用于缺損面積較大者(超過冠部頰/ 舌面面積的1/ 3)，在不同的缺損深度和位置相比直接粘接修復(fù)又體現(xiàn)出最佳優(yōu)勢和相對優(yōu)勢，(1)最佳優(yōu)勢：缺損面積大且深度≥1.5mm 或位于直接法不易操作的區(qū)域，如后牙區(qū)、舌腭側(cè)等；(2)相對優(yōu)勢：缺損面積大但深度≤1.5mm 或位于直接法易操作的區(qū)域。

9.總結(jié)與展望

綜上，在面積較大或直接法操作困難的缺損區(qū)域都可選用直接-間接法樹脂修復(fù)技術(shù)，口外的充分預(yù)固化及精細(xì)拋光既減小了聚合收縮又保護了牙周健康，縮短了口內(nèi)操作時間。臨床醫(yī)生熟練操作后便可發(fā)揮該技術(shù)的最大優(yōu)勢。

直接-間接法雖然通過粘接前的預(yù)固化消除了樹脂的聚合收縮應(yīng)力，但樹脂水門汀的收縮及流動性對邊緣封閉仍有重要影響，頸部是應(yīng)力集中區(qū)，彈性模量低的材料理論上能更好的適應(yīng)應(yīng)力利于邊緣封閉，但同時聚合收縮率增大，相關(guān)研究結(jié)果也并不一致，故樹脂水門汀對V 類洞嵌體粘固的影響有待進一步研究。

在V 類洞直接-間接法的微滲漏研究中，都顯示齦方較釉質(zhì)方的微滲漏程度更高，這與直接粘接技術(shù)的研究結(jié)果相似，這可能與硬化牙本質(zhì)主要在靠近牙髓的齦方形成，從而影響粘接；頸部牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)有三種結(jié)合方式，若缺損邊緣的齦方位于牙骨質(zhì)上，那么全酸蝕或自酸蝕粘接系統(tǒng)并不一定保證牙骨質(zhì)形成有效粘接，雖然牙骨質(zhì)菲薄，其對粘接的影響也不容忽視，在長期的牙合力作用下滲漏程度會逐漸增加，而關(guān)于牙骨質(zhì)的粘接尚缺乏研究，這對直接粘接修復(fù)同樣有指導(dǎo)意義。