熊 玲，王碩華，向 謙，杜玲玲，陳 霞

成都市第六人民醫(yī)院1消化內(nèi)科，2超聲影像科，四川 成都610051

脂肪肝是多種因素導(dǎo)致的肝臟細(xì)胞內(nèi)脂肪過度堆積病變，是隱蔽性肝硬化的常見病因，嚴(yán)重威脅患者健康，早發(fā)現(xiàn)、早治療對改善預(yù)后具有重要意義［1］。肝穿刺活檢是診斷肝臟脂肪變性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)性及短時間內(nèi)不可重復(fù)性使其臨床應(yīng)用受到一定限制［2］。超聲是一種無創(chuàng)檢查手段，在脂肪肝的初篩、診斷中廣泛應(yīng)用，其對嚴(yán)重脂肪肝診斷敏感度較高，但其診斷準(zhǔn)確度受到儀器性能限制及操作的影響，對脂肪肝的病情程度僅能做定性評估［3］。肝臟瞬時彈性成像是一種新型肝臟無創(chuàng)檢查技術(shù)，通過受控衰減參數(shù)理論評估肝組織脂肪變，可重復(fù)性強(qiáng)。目前，F(xiàn)ibroTouch瞬時彈性成像技術(shù)儀的應(yīng)用仍處在臨床評估階段，用于臨床診斷尚無充分證據(jù)，其定量評價肝脂肪變性程度的準(zhǔn)確性尚無進(jìn)一步驗證［4］?；诖?，本研究以臨床應(yīng)用較為廣泛的超聲診斷參數(shù)作為參照，探討FibroTouch瞬時彈性成像肝臟硬度值（CAP）在脂肪肝診斷及病情程度評估中的應(yīng)用價值，定量評價肝脂肪變的病變過程，以為脂肪肝的無創(chuàng)化評價提供新參數(shù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日～2021年3月1日于我院確診為脂肪肝的120例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的脂肪肝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡18～75歲；對本研究知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：證實為病毒性肝炎、酒精性肝病、惡性腫瘤、自身免疫性肝病者；存在肝臟囊腫、膿腫等占位性病變者；妊娠期女性、體內(nèi)有心臟起搏器及其他金屬材料者；存在腹水或上腹傷口未愈者；存在黃疸、膽道炎癥者。同時期健康體檢者50例作為對照組，對照組超聲均未見脂肪肝或肝內(nèi)脂肪浸潤。觀察組男72例，女48例，年齡21～64（45.23±7.17）歲。對照組男27例，女23例，年齡19～63（44.97±7.42）歲。兩組受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)下開展。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國ZONARE），行肝臟超聲檢查，觀察肝實質(zhì)回聲、肝臟大小，根據(jù)超聲醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)第6版［6］，對脂肪肝病情程度進(jìn)行分度：輕度：肝臟回聲輕度增強(qiáng)且分布均勻，遠(yuǎn)場回聲無明顯衰減，肝大小正常，膈肌邊界與肝內(nèi)管道清晰可見；中度：肝臟回聲中度增強(qiáng)且分布較均勻，遠(yuǎn)場回聲輕度衰減，肝臟略有增大，膈肌邊界與肝內(nèi)管道尚可見；重度：肝臟回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，肝臟明顯增大，膈肌邊界與肝內(nèi)管道不清晰。行肝組織聲速值檢測：探頭置于第5、6肋間隙，取肝臟包膜下1 cm作為感興趣區(qū)，取樣框調(diào)至最小，避開肝臟管道結(jié)構(gòu)，受檢者屏息，按optimize鍵，自動測取區(qū)域速度指數(shù)，計算肝組織聲速值=區(qū)域速度指數(shù)+1540 m/s。在同一切面下，測取皮下脂肪層厚度。

1.2.2 瞬時彈性成像檢查 采用FibroTouch瞬時彈性成像技術(shù)儀（無錫海斯凱爾），動態(tài)寬頻探頭，采用二維凸陣探頭定位，盡可能使肝實質(zhì)在探頭中心線下8 cm左右范圍內(nèi)均勻分布。探頭置于右側(cè)腋中線、腋前線第7～9肋間，垂直于皮膚表面，并稍微施加適當(dāng)壓力進(jìn)行彈性測量，每個測量點(diǎn)進(jìn)行10次有效測量（成功率≥60%，四分位間距＜30%，相對偏差＜33%），測量深度2.5～6.5 cm，獲取CAP。CAP≥238 db/m 診斷為脂肪肝；239～259 db/m為輕度脂肪肝；260～292 db/m為中度脂肪肝；≥293 db/m為重度脂肪肝［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較對照組及輕度組、中度組、重度組BMI、皮下脂肪層厚度、肝組織聲速值及CAP，采用Kappa一致性檢驗分析肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝結(jié)果一致性，線性趨勢卡方檢驗分析肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行F檢驗；一致性采用Kappa檢驗，雙向有序計量資料相關(guān)性分析采用線性趨勢卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲評估結(jié)果

根據(jù)常規(guī)超聲評估結(jié)果，觀察組患者中輕度脂肪肝54例，中度脂肪肝44例，重度脂肪肝24例，分別將其納入輕度組、中度組、重度組。

2.2 BMI、皮下脂肪層厚度、肝組織聲速值、CAP比較

對照組、輕度組、中度組、重度組患者BMI、皮下脂肪層厚度、CAP依次增加，中度組、重度組患者肝組織聲速值依次降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組、輕度組、中度組患者肝組織聲速值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 4組BMI、皮下脂肪層厚度、肝組織聲速值、CAP比較Tab.1 Comparison of BMI,subcutaneous fat layer thickness,liver tissue sound velocity and CAP among the four groups(Mean±SD)

2.3 肝臟瞬時彈性成像影像學(xué)表現(xiàn)

不同程度脂肪變患者的肝臟瞬時彈性成像影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）。

圖1 不同程度脂肪變患者的肝臟瞬時彈性成像影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging manifestations of liver transient elastography in patients with different degrees of fatty degeneration.

2.4 肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝結(jié)果一致性分析

肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝結(jié)果一致性良好（Kappa=0.69，P＜0.05，表2）。

表2 肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝結(jié)果一致性分析Tab.2 Consistency analysis of liver transient elastography and color Doppler ultrasound in the diagnosis of fatty liver(n)

2.5 肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝的相關(guān)性

肝臟瞬時彈性成像診斷重度脂肪肝、中度脂肪肝、輕度脂肪肝、非脂肪肝分別為27、42、52、49例。肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，且肝臟瞬時彈性成像對于輕、中度脂肪肝區(qū)分度高于彩色多普勒超聲（總變異χ2=298.25，線性回歸分量χ2=203.47，偏離線性回歸分量χ2=91.43，P＜0.05）。

3 討論

隨著人們生活方式與飲食習(xí)慣的改變，脂肪肝患病率在過去幾年內(nèi)呈現(xiàn)逐年增長趨勢［8］。脂肪肝病情是可逆的，確診后適當(dāng)應(yīng)用降脂藥，調(diào)整生活與飲食習(xí)慣，可有效控制病情，預(yù)防肝功能改變，因此及早做出明確診斷具有重要意義［9］。

肝組織活檢是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定創(chuàng)傷性，可能因標(biāo)本穿刺偏移或抽樣誤差而影響診斷準(zhǔn)確性，因此不適合作為病情評估或監(jiān)測方法［10］。在不同組織中聲速傳播速度有所差異，在脂肪肝患者的肝臟組織中，脂肪組織占比增加，超聲波在肝組織中傳播速度發(fā)生變化，這是超聲測量肝臟組織聲速值診斷與評估脂肪肝病情的理論基礎(chǔ)［11-12］。探頭上的超聲換能器連續(xù)采集超聲信號，跟蹤彈性波的傳播［13-14］。彈性波的傳播受到脂肪密度、組織硬度等因素的影響，采用特定運(yùn)算將超聲傳播速度換算為脂肪度值、硬度值，以反映脂肪變程度［15］。肝臟瞬時彈性成像檢查的覆蓋范圍是40 mm高、10 mm直徑的圓柱，是活組織檢查取樣范圍的200余倍［16］。本研究采用的海斯凱爾FibroTouch瞬時彈性成像技術(shù)儀，解決了國外無影像引導(dǎo)的局限，優(yōu)化了系統(tǒng)和算法，且增加的超聲探頭可避開膽管、肝內(nèi)血管及囊腫，選擇合適的檢測位置，大幅提高了無創(chuàng)肝臟脂肪變檢測的速度和準(zhǔn)確度［17-18］。CAP是以超聲衰減原理定義的參數(shù)，定量評價肝臟脂肪變程度，既往研究證實其可檢測出10%以上的脂肪變，且該參數(shù)是由機(jī)器自動生成，測量結(jié)果受操作者主觀方面影響較少［19］。本研究結(jié)果顯示，對照組、輕度組、中度組、重度組患者BMI、皮下脂肪層厚度、CAP依次增加，中度組、重度組患者肝組織聲速值依次降低，而對照組、輕度組、中度組患者肝組織聲速值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明CAP在脂肪肝患者中有顯著變化，且在不同病情程度患者中有顯著差異，而肝組織聲速值對輕度脂肪肝的檢出及輕、中度脂肪肝的鑒別敏感度相對較差，這一結(jié)論與既往研究一致［20］。

雖然超聲檢查對90%以上的重度脂肪肝具有高度敏感性，但臨床應(yīng)用顯示，其診斷準(zhǔn)確性受到諸多因素的影響，且在脂肪變程度較低時，超聲診斷的敏感度大大降低［21-22］。有研究顯示，肝臟瞬時彈性成像和超聲診斷對脂肪肝的診斷具有較高一致性，但肝臟瞬時彈性成像可更精細(xì)區(qū)分脂肪肝程度［23］。本研究通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝結(jié)果一致性良好，肝臟瞬時彈性成像與彩色多普勒超聲診斷脂肪肝相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，但肝臟瞬時彈性成像對于輕、中度脂肪肝區(qū)分度高于彩色多普勒超聲，進(jìn)一步證實上述結(jié)論。

綜上所述，肝臟瞬時彈性成像和超聲診斷脂肪肝一致性良好，但肝臟瞬時彈性成像可更精細(xì)區(qū)分輕、中度脂肪肝。本研究的局限性在于納入樣本量較小，且排除了合并其他肝病的患者，未來尚需開展更深入的大樣本研究。