梁權(quán)海，郭曉婷，葉橋欽，文康彥，陳 忠

1江門市新會區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 江門 529100；2廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學院，廣東 江門529100

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的間葉性腫瘤，發(fā)病率為（10～20）/100萬［1］。GIST的發(fā)現(xiàn)依賴于早期影像學檢查，通過手術或穿刺病理標本確診。由于GIST對化療與放療的敏感度較差，手術與分子靶向治療是GIST的主要治療方式。手術治療雖然復發(fā)率高，但在延緩生存率、無進展生存時間方面有不錯的療效［2］；分子靶向治療是針對不可手術或術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者開展的治療，但需加強影像學的隨訪，以評估治療中的療效情況。多層螺旋CT（MSCT）是GIST患者療效評估的重要方式，報道顯示MSCT在手術治療后可評估腫瘤與復發(fā)［3］，而在分子靶向治療后可經(jīng)MSCT腫瘤最長徑縮小率評估療效及預測無進展生存期與總生存期［4］。但目前關于MSCT在GIST隨訪中的效果評價尚需更多的研究加以確定，尤其是在分子靶向藥物治療后腫瘤最長徑縮小率與CT值下降幅度對療效評價的作用尚存在較大的爭議［5］。本研究回顧了我院近年來接收的GIST患者MSCT影像學資料，旨在探討MSCT在GIST治療效果評價的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月～2019年12月于我院接受治療的GIST患者。納入標準：均經(jīng)手術或穿刺活檢獲取病理標本，并參考《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2017 年版）》［5］中關于GIST的相關診斷標準；經(jīng)手術或分子靶向治療；均有MSCT的隨訪資料。排除標準：MSCT檢查相關禁忌證；合并其他腫瘤者；關鍵資料缺失。42例患者經(jīng)手術治療34例，其中胃間質(zhì)瘤20例（58.82%）、小腸間質(zhì)瘤7例（20.59%）、直腸間質(zhì)瘤4例（11.77%）、腹腔間質(zhì)瘤3例（8.82%）；術前腫瘤直徑2.2～8.4（4.28±1.19）cm。不可手術或轉(zhuǎn)移接受分子靶向治療（伊馬替尼）治療8例；其中胃間質(zhì)瘤5例（62.50%）、小腸間質(zhì)瘤2例（25.00%）、腹腔間質(zhì)瘤1例（12.50%）；術前腫瘤直徑5.2～8.9（6.60±1.19）cm。本研究經(jīng)我院倫理學會批準及認可，患者知情并同意。

1.2 MSCT隨訪方案

參考《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識（2018版）》［6］的建議，制定GIST患者經(jīng)MSCT的隨訪方案，評估為低危的手術患者，術后每6月行MSCT隨訪；中高?；颊?，術后每3～6 月行MSCT掃描，3 年后行MSCT 檢查1 次/6 月，持續(xù)至第5 年，5 年后隨訪1 次/年。分子靶向藥物治療者，采用RECIST標準實施療效評估，評估時間1次/3月，若取得明顯成效者，則適當降低影像學評估頻率。

1.3 MSCT掃描方法

MSCT為Philips Ingenuity 64排128層螺旋CT機，CT掃描前均常規(guī)禁食、禁水12 h。掃描參數(shù)為：矩陣512×512，管電流250 mA，管電壓120 kV，準直器寬度0.67，螺距1.2，重組層厚分別為1 mm、5 mm的原始數(shù)據(jù)上傳至工作站進行后處理。囑患者屏氣，采用雙管高壓注射器注射對比劑碘海醇（300 mg/mL，北京北陸），劑量1.5 mL/kg，注射速率為3.0～5.0 mL/s，在腹腔干水平腹主動脈設定監(jiān)測點，當CT值達100 Hu觸發(fā)掃描，以肝臟三期增強掃描的標準，分別于6 s、65～70 s、180 s獲取動脈期、平衡器及延遲期增強圖像。掃描前口服水600～800 mL。取患者仰臥位，腳先進，CT定位于腹部中心，掃描范圍從膈肌頂至恥骨聯(lián)合。

1.4 圖像采集與分析

將掃描獲取的MSCT圖像資料保存妥當，由2名對胃腸CT圖像閱讀經(jīng)驗的放射科醫(yī)師經(jīng)PACS系統(tǒng)閱片，從GIST的部位、腫瘤直徑、邊界、外形、生長方式、增強掃描特征、是否鈣化、是否存在液化壞死區(qū)、是否浸潤生長、是否轉(zhuǎn)移等進行分析、記錄。

1.5 療效評價

經(jīng)手術切除的GIST患者術后MSCT隨訪重點觀察并記錄復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，并參考美國國立衛(wèi)生研究院2008版危險度分級標準［7］確立危險分級。采用分子靶向治療的GIST遵循《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識（2018版）》［6］的推薦意見，采用Choi［8］的療效評價標準：完全緩解（CR）：所有病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最長徑減少＞10.0%或靜脈期CT掃描密度值（Hu）下降≥15.0%；疾病進展（PD）：可測量病灶最長徑之和增加≥10.0%，且Hu 改變不符合PR。病情穩(wěn)定（SD）：不符合CR、PR或PD。疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD/總例數(shù)×100.0%。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用描述性分析；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

共34例接受手術治療的患者，其中開腹手術5例，改良腹腔鏡胃腔內(nèi)手術29例。經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院2008版危險度分級標準分為：極低危險6例、低危險18例、中危險7例、高危險3例，分別隨訪了13次、41次、20次、9次，共83次。

共8例接受分子靶向治療，由于穿刺結(jié)果無法采用2008改良版的美國國立衛(wèi)生研究院危險度分級，因此未區(qū)分危險程度，共進行了32次隨訪（表1）。

表1 GIST患者經(jīng)MSCT隨訪情況Tab.1 MSCT follow up GIST patients

2.2 療效

34例經(jīng)手術治療的GIST患者在MSCT隨訪期間復發(fā)12例（圖2），其中胃間質(zhì)瘤6例，小腸間質(zhì)瘤4例，直腸間質(zhì)瘤1 例、腹腔間質(zhì)瘤1 例；腫瘤直徑為0.65～3.54（1.64±0.49）cm；7例邊界清楚，5例浸潤生長；8例內(nèi)部密度均勻，4例密度不均勻；8例外形呈類圓形，4例呈現(xiàn)橢圓形；腔內(nèi)生長7例，腔外生長5例；8例均勻強化，4例不均勻強化；10例未發(fā)現(xiàn)鈣化，2例鈣化。

圖2 小腸GISTFig.2 GIST of small bowel.

分子靶向治療的GIST患者中，未發(fā)現(xiàn)達到CR病例，末次隨訪8例患者中2例邊界清楚，3例邊緣光整，3例邊緣模糊；6例增強后均勻強化，2例增強后不均勻強化；4例輕度強化，2例中度強化，2例重度強化；均有腫瘤血管；5例伴周圍浸潤，3例不伴周圍浸潤；4例可見囊變、壞死。伴MSCT隨訪的進行，GIST患者的腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值呈下降趨勢，CT值與基線比較平均下降幅度高于腫瘤長徑下降幅度（表2、圖1）；第1次MSCT隨訪DCR率為75.0%，第2次為75.0%，末次為62.5%（表3）。

表3 GIST患者經(jīng)MSCT隨訪結(jié)果Tab.3 MSCT follow-up results of GIST patients(n,n=8)

圖1 分子靶向治療后MSCT隨訪的腫瘤直徑、靜脈期腫瘤CT值與基線比較百分比變化Fig.1 The petcentage changes of tumor diameter and CT value of venous phase tumor compared with baseline after molecular targeted therapy by MSCT follow-up.*P＜0.05.

表2 GIST患者經(jīng)MSCT隨訪的腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值比較Tab.2 Comparison of CT value of longest tumor diameter and venous tumor in GIST patients after MSCT follow-up（%，Mean±SD）

2.3 轉(zhuǎn)移情況

42例患者治療后9例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶（圖3），包含肝臟轉(zhuǎn)移4例，腹腔轉(zhuǎn)移2例，多處轉(zhuǎn)移1例，盆腔轉(zhuǎn)移2例；在所有轉(zhuǎn)移病例中，僅1例為單發(fā)病灶，其余均為多發(fā)病灶（表4，圖4）。

圖3 空腸遠段GISTFig.3 GIST in the distal jejunum

圖4 腹膜后GISTFig.4 Retroperitoneal GIST

表4 GIST轉(zhuǎn)移灶情況Tab.4 GIST metastases

3 討論

MSCT具有不錯的空間分辨率，可對腔內(nèi)或腔外生長的GIST及處于腸系膜、后腹膜與網(wǎng)膜等特殊位置的GIST實現(xiàn)良好顯示；通過MSCT的平掃及增強掃描，可實現(xiàn)GIST的病灶定位、病灶大小、病灶形態(tài)、病灶生長方式、病灶邊緣、病灶與周圍器官臨近關系、病灶密度、病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病灶強化程度、病灶內(nèi)是否有血管等判斷。同時通過MSCT的多平面重組、曲面重組、最大密度投影等重建技術，可為手術方案設計、療效評價與術后復查提供重要的影像學資料。

3.1 MSCT在GIST手術治療效果評價的價值

不論體積多小的GIST均存在惡性可能［9］，且由于GIST對放療與化療藥物的敏感性較差，因此外科手術是GIST治療的首選方式，亦是迄今為止以RECIST評價標準可達到CR治療方式。由于GIST具有潛在的惡性突變傾向與動態(tài)非定向分化的特性，因此即便是極低危險的GIST手術切除后的若干年仍舊存在復發(fā)風險［10］，因此手術治療后需加強隨訪，評估是否出現(xiàn)復發(fā)。本研究中共34例實施了手術治療，經(jīng)MSCT隨訪復發(fā)12例（35.29%），與既往報道的GIST術后12月內(nèi)隨訪復發(fā)率接近［11］。MSCT檢查前的準備與增強掃描對于GIST治療后效果的判斷極為重要，有研究采用2.5%的甘露醇作為腸道陰性對比劑有效提升了微小復發(fā)的GIST病灶（＜0.5 cm）的顯示率［12］。有學者對GIST患者檢查前0.5 h采用口服1%～2%濃度泛影葡胺，經(jīng)多方位重建有效提升了GIST病灶的顯示率［13］。本組患者MSCT檢查前均口服600～800 mL水，盡可能充盈胃腸道，通過多種CT重建技術實現(xiàn)了微小復發(fā)病灶的顯示。本研究中復發(fā)的12例GIST患者腫瘤直徑為0.65～3.54（1.64±0.49）cm，多數(shù)病灶邊界清楚、邊緣光整、腫塊密度均勻，外形為類圓形或橢圓形，腔內(nèi)生長7例，腔外生長5例，增強掃描呈現(xiàn)均勻強化8例，不均勻強化4例；10例未發(fā)現(xiàn)鈣化，2例鈣化；3例發(fā)現(xiàn)液化壞死區(qū)域；5例可見有浸潤生長。GIST經(jīng)手術治療后通過MSCT隨訪有效完成了病灶復發(fā)的評估。

3.2 MSCT在GIST分子靶向治療效果評價的價值

伊馬替尼是c-KIT和血小板源性生長因子受體的抑制劑，不同于傳統(tǒng)的細胞毒性藥物，其通過特異性的作用在腫瘤細胞誘導凋亡，進而實現(xiàn)阻斷其生長轉(zhuǎn)移的目的，文獻報道伊馬替尼在不可手術、術后復發(fā)或轉(zhuǎn)移性的GIST治療的客觀緩解率為46.0%～56.5%［14-15］。由于GIST病灶對分子靶向治療敏感度不同，因此需在治療過程中通過評估藥物療效，明確治療效果；同時對部分GIST而言，需及時評估疾病進展、是否轉(zhuǎn)移、再次評估是否符合手術治療適應癥，以實現(xiàn)更好治療的目的。MSCT具有良好的空間分辨力與密度分辨力，與周圍組織對比能力亦較好，增強掃描模式可清晰顯示胃腸道與腫瘤的形態(tài)、大小、邊緣、密度及周圍臨近組織結(jié)構(gòu)的關系，因此經(jīng)MSCT可兼顧腫瘤的大小與密度變化評價療效。有研究對接受分子靶向治療的GIST 患者，采用MSCT隨訪其療效，有效獲取了GIST病灶信息、評估了病灶轉(zhuǎn)移情況，完成了分子靶向治療后的療效評估［16］。

RECIST關于實體瘤的療效評估是GIST接受分子靶向治療的基礎。《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識（2018版）》在制定分子靶向藥物治療中，推薦了RECIST與Choie標準，Choie標準增加了腫瘤密度作為療效指標。Choie標準對于治療中出現(xiàn)非壞死囊變且體積縮小不明顯的GIST，適當放寬了療效判斷標準，以靜脈期CT值下降≥15%作為部分緩解的指標。研究認為經(jīng)治療后的GIST即使在病灶無明顯變化的情況下，腫瘤密度的下降意味著腫瘤病灶出現(xiàn)液化、囊變或粘液變性，通過該特征可早期判斷腫瘤的生物學改變，實現(xiàn)療效評估［17］。有學者對62例經(jīng)分子靶向治療的GIST患者分別采用RECIST標準與Choie標準評價療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者有良好的一致性；但部分GIST 患者經(jīng)RECIST標準評估為SD在后續(xù)的6～9月治療后才出現(xiàn)了病灶體積的縮??；而采用Choie標準則提前確認了該部分病例為PR，早期明確治療效果對于引導醫(yī)師堅持治療方案有重要參考價值［18］。RECIST標準忽略了腫瘤細胞失去活性而出現(xiàn)壞死、液化的特征，病灶的縮小是在壞死、液化后數(shù)月才能被觀察到的特點，因此經(jīng)RECIST標準存在藥物治療療效被低估的風險。本組8例經(jīng)分子靶向治療的患者，隨訪次數(shù)為2～8次，總計隨訪28次。第1次MSCT隨訪DCR為75.0%，第2次隨訪DCR 為75.0%；DCR與處于較高水平，與文獻報道接近［19］。從腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值的MSCT測量結(jié)果來看，伴MSCT隨訪的進行，療程的增加，患者腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值呈現(xiàn)了下降的特點，且CT值與基線比較平均下降幅度高于腫瘤長徑平均下降幅度；說明伊馬替尼可讓腫瘤細胞失活，出現(xiàn)壞死、液化，直接引起CT值大幅下降，而腫瘤病灶則表現(xiàn)為不明顯的縮小，也揭示了在MSCT在分子靶向治療的療效評估中必須考慮CT值的變化。分子靶向治療短期內(nèi)通過MSCT加強隨訪，對于伊馬替尼治療敏感性較差的突變型或野生型患者調(diào)整治療方案有重要幫助，一定程度上可減少不必要的昂貴藥物使用，降低患者的醫(yī)療負擔。

3.3 MSCT在GIST治療后的轉(zhuǎn)移的評價價值

本組42例患者治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶9例，包含肝臟轉(zhuǎn)移4例，腹腔轉(zhuǎn)移2例，多處轉(zhuǎn)移1例，盆腔轉(zhuǎn)移2例；在所有轉(zhuǎn)移病例中，僅1例為單發(fā)病灶，其余均為多發(fā)病灶，與文獻［20］報道的轉(zhuǎn)移部位及以多發(fā)病灶轉(zhuǎn)移較為一致。本組病例經(jīng)MSCT有效完成了GIST治療后的病灶轉(zhuǎn)移評估。報道顯示GIST可通過淋巴管壁與血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺與骨，由于發(fā)生率極低［21-22］，且本組患者無相關癥狀，因而未行X線檢查或胸部CT平掃加以觀察。

綜上所述，MSCT是GIST治療后隨訪的常用且有價值的影像學方式；手術治療MSCT的隨訪重點是判斷原發(fā)病灶是否殘留、是否復發(fā)與轉(zhuǎn)移；分子靶向治療則通過病灶大小與腫瘤Hu值的監(jiān)測來評價療效。無論是采用手術還是分子靶向治療GIST，MSCT對療效的評估與后續(xù)的治療指導均有重要意義。