姚 尉，李成杰，劉 偉

三六三醫(yī)院放射科，四川 成都610041

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)（SNN）是一種十分少見的良性肝臟病變，發(fā)病年齡高峰在60～70歲，臨床上一般無明顯癥狀［1-2］。目前，該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，相關(guān)假設(shè)包括血管疾病、感染、創(chuàng)傷等［3］。隨著成像技術(shù)的不斷發(fā)展，該病雖可被檢測出，但鑒別診斷較難。肝臟SNN沒有特定的影像學(xué)和臨床特征，影像學(xué)表現(xiàn)與某些肝內(nèi)惡性腫瘤高度相似，因此鑒別診斷難度更大［4］。為了防止患者病情惡化，盡快做出明確的診斷十分必要。CT是常用的診斷手段，為了更好地幫助患者早日診斷明確疾病類型，針對疾病采取相應(yīng)治療手段從而及早處理；MRI屬于臨床應(yīng)用率較高的一種無創(chuàng)檢查方式，能夠多序列、多角度成像，軟組織分辨率高，在肝臟病變診斷中得到了廣泛應(yīng)用［5-6］。但肝臟SNN的MRI表現(xiàn)并不明確［7］，在肝臟SNN邊緣是否存在增強(qiáng)現(xiàn)象仍存在很多爭議。炎性細(xì)胞浸潤、中央壞死和周圍的纖維包膜形成是該疾病的主要病理特征，并且纖維組織與延遲增強(qiáng)之間存在密切的相關(guān)性［8-9］。因此，本研究旨在探討SNN的MRI、CT影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選取2014年1月～2020年6月在我院就診的肝臟SNN患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)確診；在我院接受MRI或CT檢查；臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝臟血管瘤、肝癌等其他肝臟疾病；影像圖像質(zhì)量欠佳。40例患者中，男性29例，女性11 例，年齡41～72 歲（51.10±4.45 歲）。接受MRI檢查22例（MRI組），CT檢查18例（CT組）；單純凝固性壞死型14例，伴液化性壞死型15例，多結(jié)節(jié)融合型11 例；BMI：19.10～24.40 kg/m2（22.10±7.80 kg/m2）；ALT：14～40 U/L（24.50±4.78 U/L）；AST：12～38 U/L（22.40±5.10 U/L）；ALB：37～60 g/L（47.80±9.11 g/L）；STB：1.80～16.50 mmol/L（8.40±2.11 mmol/L）。MRI組和CT 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 MRI組和CT組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between MRI group and CT group(Mean±SD)

1.2 MRI檢查

MRI 檢查選擇Philips-Ingenia 1.5T 儀器進(jìn)行掃描。T1WI使用快速擾相梯度回波序列進(jìn)行屏氣掃描，掃描時間16～20 s。T2WI使用脂肪抑制，掃描時間為120～180 s。在高壓下注入造影劑后，在約68 s時進(jìn)行門脈相位掃描，在120～180 s時進(jìn)行延遲相位掃描。某肝臟SNN患者M(jìn)RI圖像（圖1）。

圖1 某肝臟SNN患者M(jìn)RI圖像Fig.1 MRI image of a patient with liver SNN.

1.3 CT檢查

患者禁食8 h 之后行CT掃描，所用儀器為GE Optima CT660 64排128層螺旋CT，檢查前患者至少需喝水500 mL，仰臥在檢查臺上，使探頭的從左膈頂?shù)捻敳康侥I臟的下極平面進(jìn)行掃描。層厚度為1.25 mm，重建層厚為5 mm，間距為0.875∶1，設(shè)置電壓為120 kV，電流為230 mA。再向肘靜脈注射100 mL 濃度為300 mgI/mL的非離子型造影劑以增強(qiáng)掃描，注射之后獲得肝動脈相、門靜脈相和平衡相圖像，將所得圖像傳至ADW4.2工作站上，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。某肝臟SNN患者CT影像學(xué)表現(xiàn)（圖2）。

圖2 某肝臟SNN患者CT圖Fig.2 CT image of a patient with liver SNN.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、BMI等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異的比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI、CT診斷情況比較

采用精確Fisher檢驗(yàn)法比較，MRI診斷肝臟SNN準(zhǔn)確率高于CT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95.45%vs61.11%，P＜0.05）。

2.2 CT組平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果

CT組單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結(jié)節(jié)融合型病灶CT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結(jié)節(jié)融合型病灶CT平掃主要呈低密度影，分別占83.33%、42.86%和40.00%，3種病灶均無強(qiáng)化，其中分別有83.33%、57.14%和80.00%病灶包膜延遲強(qiáng)化（表2）。

表2 CT組平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果Tab.2 Results of plain scan and enhanced scan in CT group［n(%)］

2.3 MRI組平掃結(jié)果

MRI組伴液化性壞死型T2WI序列低信號比例明顯高于單純凝固性壞死型和多結(jié)節(jié)融合型（P＜0.05）；多結(jié)節(jié)融合型T2WI序列稍高信號比例明顯高于伴液化性壞死型（P＜0.05）；單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結(jié)節(jié)融合型病灶T1WI 序列低信號比例均為100.00%（表3）。

表3 MRI組平掃結(jié)果Tab.3 Plain scan results of MRI group

2.4 MRI平掃征象鑒別不同類型SNN的價(jià)值

T2WI序列低信號鑒別伴液化性壞死型SNN的敏感度為100.00%（8/8），特異性為78.57%（11/14），準(zhǔn)確率為86.36%（19/22），陽性預(yù)測值為72.73%（8/11），陰性預(yù)測值為100.00%（11/11）；T2WI序列序列稍高信號鑒別多結(jié)節(jié)融合型SNN的敏感度為100.00%（6/6），特異性為68.75%（11/16），準(zhǔn)確率為77.27%（17/22），陽性預(yù)測值為54.55%（6/11），陰性預(yù)測值為100.00%（11/11）。

2.5 MRI組增強(qiáng)掃描結(jié)果

MRI組單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結(jié)節(jié)融合型動脈期、門脈期和延遲期病灶無強(qiáng)化比例均為100.00%，但延遲期所有病灶邊緣有強(qiáng)化（表4）。

表4 MRI組增強(qiáng)掃描結(jié)果Tab.4 Enhanced scan results of MRI group［n(%)］

3 討論

肝臟SNN是一種腫瘤樣疾病，相對較少見，在臨床實(shí)踐中尚不清楚該病的具體病因。由于肝臟SNN沒有特征性的臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，因此鑒別診斷的難度更大［10］。通常，肝臟的SNN是單個結(jié)節(jié)，少數(shù)情況下也會出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)相互融合的情況。有時在結(jié)節(jié)中還能發(fā)現(xiàn)液化性壞死，在結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)了纖維包膜，纖維包膜周圍有時可見微小的鈣化病灶［11-12］。

通過分析肝臟SNN的病理特征，可以推斷出病變中心壞死，因此不會增強(qiáng)，并且病變邊緣由于纖維組織的增殖而延遲增強(qiáng)［13］。肝臟SNN邊緣的不斷增強(qiáng)是由于豐富的纖維組織和炎性細(xì)胞浸潤的存在，這將增加血管外空間并減慢造影劑進(jìn)入和離開該空間的速度［14］。比較3種類型的病灶，它們也顯示出延遲的增強(qiáng)，但是與肝臟SNN的血液供應(yīng)不足相比，由于反應(yīng)性血竇擴(kuò)張和豐富的引流靜脈，3種類似病灶的增強(qiáng)程度較小，并延遲強(qiáng)化。此外，在早期增強(qiáng)階段，通常很難觀察到肝臟SNN包膜的增強(qiáng)；但是3種類型的相似病灶邊緣增強(qiáng)通常出現(xiàn)在早期，它們也可以用作重要的診斷輔助信息［15］。本研究結(jié)果顯示：CT組中，3種類型的病灶CT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)無顯著差異，CT平掃主要呈低密度影，均物強(qiáng)化征象。MRI組中，伴液化性壞死型T2WI序列低信號顯著較另外兩種類型病灶增高，多結(jié)節(jié)融合型T2WI序列稍高信號比例明顯高于伴液化性壞死型，3種類型病灶T1WI序列全部呈低信號，在動脈期、門脈期和延遲期病灶均無強(qiáng)化，但在延遲期有邊緣強(qiáng)化的現(xiàn)象。

伴液化性壞死型：有研究報(bào)道，這種類型在較大的SNN 病變中并不少見，病變在T1WI 上信號低［16］。T2WI病變可見小的斑塊，增強(qiáng)后無病灶強(qiáng)化，纖維包膜在門脈期和延遲期顯示輕度至中度增強(qiáng)。在病理學(xué)上，它主要是凝結(jié)性壞死，中心可見裂隙狀液化壞死，外圍有一層薄薄的纖維包膜。文獻(xiàn)表明，CT病變小片狀液化性壞死的檢出率低于MRI［17-18］。當(dāng)病灶相對較大（＞2.5 cm）時，可以在MRI的T1WI上看到病灶內(nèi)點(diǎn)狀或小片狀更低信號。在T2WI上很特殊，病灶狀如“紅棗”的切面觀，中央或偏心的“核”代表液化性壞死呈高信號，周圍的“肉”代表凝結(jié)壞死的低-等信號。因此，只要仔細(xì)識別，就能發(fā)現(xiàn)反映T2WI液化壞死的點(diǎn)片狀較高或明顯的高信號，顯示速度明顯高于T1WI和CT。因此，MRI對液化壞死的診斷價(jià)值高于CT。

在CT平掃時，單純凝固性壞死型病變顯示不均勻的低信號，在MRI T1WI、T2WI呈現(xiàn)低信號，T2WI序列中可在內(nèi)部出現(xiàn)分隔狀等或略高信號。CT和MRI增強(qiáng)掃描中，實(shí)質(zhì)病灶信號并沒有增強(qiáng)，但在內(nèi)腔和邊緣包膜卻顯示出了一定程度的增強(qiáng)，且在門脈期或平衡期最佳。病理上，病變多表現(xiàn)為凝血壞死，結(jié)節(jié)之間可見纖維分離和纖維邊緣處出現(xiàn)包膜等情況。本研究結(jié)果顯示：MRI中，T2WI序列稍高信號、T2WI序列低信號鑒別伴液化性壞死型SNN的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率均較好，陰性預(yù)測值均為100.00%。增強(qiáng)掃描動脈期似有周緣環(huán)形強(qiáng)化的特點(diǎn)，延遲期病灶逐漸強(qiáng)化而呈較明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，上述表現(xiàn)有助于與SNN進(jìn)行鑒別。

在CT平掃上，多結(jié)節(jié)融合病灶呈現(xiàn)出高密度的結(jié)節(jié)，CT和MRI相比，MRI T1WI上的雙回波可以輔助診斷，且能顯示出病灶內(nèi)部的纖維化情況［19］。MRI 的T2WI對病灶的脫水情況及是否合并有病灶液化具有很好的鑒別價(jià)值。動態(tài)增強(qiáng)能反映病灶內(nèi)部及邊緣顯為包膜的發(fā)生情況。研究認(rèn)為，多結(jié)節(jié)融合SNN是肝炎性假瘤的特征之一，多結(jié)節(jié)融合SNN因?yàn)榻Y(jié)界不明確，易被誤診為感染性病變，尤其是在T2WI上，再加上感染相關(guān)疾病的病史，診斷較容易［20-21］。

高質(zhì)量的MRI對SNN病變有很好的診斷價(jià)值，在平掃中，增強(qiáng)與未增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)病灶差別顯著，這是診斷的最佳狀態(tài)。T2WI能明確顯示內(nèi)部病灶間隙的液化樣壞死，有效區(qū)分病灶類型，相較于CT，MRI能更好地對病灶內(nèi)部隔膜和邊緣包膜進(jìn)行呈現(xiàn)及鑒別，因此診斷肝臟SNN的效能更好。SNN病灶相對特征性的影像表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化、周緣薄環(huán)狀強(qiáng)化。本研究在常規(guī)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行MRI掃描時著重分析了不同類型SNN病灶的T1WI、T2WI的信號特征，聯(lián)合三期增強(qiáng)掃描以期有效對SNN進(jìn)行鑒別。

綜上所述，MRI和CT在肝臟SNN診斷中有一定應(yīng)用價(jià)值，其中MRI診斷價(jià)值較好。