李雪瑩，武鵬宇，王恩波

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒骨科，遼寧 沈陽(yáng)110004

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是一種常見(jiàn)的先天性畸形，治療方法因年齡和脫位程度而異，手術(shù)治療的關(guān)鍵是矯正異常的髖臼前傾角和髖臼指數(shù)［1］。早期診斷、早期治療對(duì)于改善其預(yù)后具有重要意義。截骨術(shù)是廣泛用于DDH患者的治療方法，遠(yuǎn)期效果好，可以避免進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［2］，術(shù)式以Salter 骨盆截骨術(shù)和Pemberton截骨術(shù)為主。Salter相對(duì)容易操作，治療效果好，僅適用于18月～6歲兒童髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位在截骨時(shí)已經(jīng)復(fù)位或能夠通過(guò)切開(kāi)復(fù)位者［3］，但目前關(guān)于Salter骨盆截骨術(shù)后遠(yuǎn)端骨量運(yùn)動(dòng)對(duì)髖臼影響的研究較少。Pemberton髖臼成形術(shù)的適用年齡涵蓋了Salter骨盆截骨術(shù)的適用年齡，但對(duì)于學(xué)齡前兒童DDH患者，目前Salter骨盆截骨術(shù)仍是最常用的手術(shù)方式［4］。由于Pemberton髖臼血管成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨盆形狀和體積影響較小的特點(diǎn)［5-6］，對(duì)于能否替代Salter骨盆截骨術(shù)尚不明確。為了尋找治療效好且安全性高的手術(shù)方式，以為臨床方案的選擇提供參考，本研究主要探討不同骨盆截骨術(shù)治療DDH的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～2020年5月在我院治療的DDH患兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18月～6歲；診斷符合全國(guó)小兒骨科學(xué)會(huì)議制定的DDH診療指南中的標(biāo)準(zhǔn)［7-9］；單髖病變；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有股骨頭壞死；有遺傳代謝性疾病、肝腎功能異常等其他疾病；其他原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)脫位；有髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療史。根據(jù)治療方案分為A 組（n=62）和B 組（n=58），A 組采用Pemberton截骨術(shù)治療，其中男性41例，女性21例；B組采用Salter截骨術(shù)治療，其中男性34例，女性24例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。本研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 A組和B組一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between group A and group B［n(%)］

1.2 治療及隨訪方法

所有患者術(shù)前根據(jù)影像資料行患肢皮膚牽引或股骨髁上牽引1～2周，牽引重量為患兒體質(zhì)量的1/7～1/5。牽引后X線檢查，并進(jìn)行手術(shù)。兩組患兒均采用仰臥位，采用改良比基尼入路。進(jìn)行前部皮膚切口、皮下組織分離和關(guān)節(jié)囊切口的治療。根據(jù)孩子具體的脫位情況、臼間壓力和前傾角，完成截骨并用鋼板固定。

A組：Pemberton截骨術(shù)治療，手術(shù)入路、分離操作與B組相同，試復(fù)位后，在距髖臼上緣約1 cm處，從前后髂骨棘之間開(kāi)始，平行于關(guān)節(jié)囊上緣，標(biāo)出髂骨內(nèi)外板截骨線，從髂前上下棘之間開(kāi)始弧形平行于關(guān)節(jié)囊上緣至髖臼后下方坐骨體Y 型軟骨位置為止。采用10 mm寬的弧形截骨完成截骨。術(shù)后處理同B組。

B組：Salter截骨術(shù)治療。取Smith-Peterson切口，露出髂骨的內(nèi)外板，常規(guī)切開(kāi)股直肌直頭，松弛髂腰肌，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，去除髖臼內(nèi)的軟組織和圓韌帶，用線鋸將髂骨從坐骨切跡切到髂前下棘。截骨遠(yuǎn)端向前、向外、向下翻轉(zhuǎn)，取出自體三角髂骨塊和/或股骨塊，異體移植骨植入截骨間隙，使用克氏針或可吸收桿固定，術(shù)后用單髖外展支具固定。術(shù)后4～6周開(kāi)始進(jìn)行臥床髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后約3月，截骨愈合，開(kāi)始地面運(yùn)動(dòng)。

1.3 檢查方法

術(shù)前及術(shù)后1 周內(nèi)進(jìn)行CT 和3D 重建，使用Syn go Stidio Advanced軟件（西門(mén)子）測(cè)量以下指標(biāo)：（1）髖臼前指數(shù)（AAI）：手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)CT斷面，Y形軟骨前緣與Y形軟骨前外角連線與髖臼前緣的夾角；（2）髖臼后指數(shù)（PAI）：手術(shù)前后髖部CT斷面，Y形軟骨前緣與Y形軟骨后外角連線與髖關(guān)節(jié)后緣的夾角，值越大，髖臼曲率越大，股骨頭的覆蓋范圍越好，發(fā)育越好；（3）髖臼前傾角（AAA）：手術(shù)前后髖部CT橫切面，以髖臼前緣為頂點(diǎn)，頂點(diǎn)至雙側(cè)Y形軟骨前緣與髖臼前緣的垂線髖臼前后緣的夾角，值越大，髖臼在軸向平面上越向前傾斜；（4）軸向髖臼指數(shù)（AxAI）：AAI與PAI之和，代表髖臼髖臼在軸向表面的深度，該值越大，髖臼越淺、越平坦。

血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平檢測(cè)：治療前后分別于治療前后早晨空腹采集肘靜脈血約4 mL。將血樣采集于非抗凝管中，3000 r/min離心15 min，單獨(dú)采集血清，-4 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)CRP、BDNF、NGF和IL-6 含量（試劑盒及其配套試劑由上海通蔚生物工程有限公司提供），繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品光密度值在標(biāo)準(zhǔn)曲線上求出濃度。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用Mckay臨床標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、跛行，Trendelenburg征陰性，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；良為髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，輕度跛行，輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；差為髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，Trendelenburg征陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效比較

A組和B組治療優(yōu)良率分別為91.94%和87.93%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組治療療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)情況比較

A組和B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組手術(shù)情況比較Tab.3 Comparison of surgical conditions between the two groups(Mean±SD)

2.3 兩組手術(shù)前后髖臼指數(shù)比較

A組和B組術(shù)后12月AAI、PAI及AAA較術(shù)前改善（P＜0.05）；A組和B組手術(shù)前后AxAI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)后12月AAA明顯低于B組（P＜0.05）；A組和B組術(shù)后12月AAI、PAI和AxAI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組手術(shù)前后髖臼指數(shù)比較Tab.4 Comparison of acetabular index before and after operation between the two groups（°,Mean±SD）

2.4 典型圖片

A組行Pemberton截骨術(shù)治療患兒手術(shù)前后圖像（圖1）。

圖1 某患兒，2歲，左側(cè)DDH，行Pemberton截骨術(shù)，術(shù)后效果較好Fig.1 A 2-year-old child,left developmental hip dysplasia,Pemberton osteotomy,the postoperative effect was better.

2.5 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

A組和B組術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前改善（P＜0.05）；A組術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于B組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Tab.5 Comparison of hip function scores before and after operation between the two groups(Mean±SD)

2.6 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)比較

A組和B組術(shù)后1月血清CRP、IL-6、BDNF和NGF較術(shù)前升高（P＜0.05）；A組術(shù)后1月血清CRP、IL-6明顯低于B組（P＜0.05），而B(niǎo)DNF和NGF明顯高于B組（P＜0.05，表6）。

表6 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)比較Tab.6 Comparison of serum indexes before and after operation between the two groups(Mean±SD)

3 討論

Salter和Pemberton截骨術(shù)均可以用于治療DDH，并取得了一定的療效，臨床療效相近，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥情況類(lèi)似［10-13］。本研究將兩者進(jìn)行對(duì)比研究，以尋找安全度較高的術(shù)式。

既往文獻(xiàn)表明Salter和Pemberton均可達(dá)到滿意的優(yōu)良率［14-15］。本研究A組和B組治療優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這也證實(shí)了已有研究結(jié)果，本研究?jī)?yōu)良率分別為91.94%和87.93%，略高于已有研究，可能與手術(shù)操作規(guī)范、手術(shù)器械精細(xì)化程度高等有關(guān)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究?jī)煞N手術(shù)方式可達(dá)到同樣的手術(shù)效果，優(yōu)良率和優(yōu)良率均較高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后12月AAI、PAI及AAA較術(shù)前改善（P＜0.05），A組術(shù)后12月AAA明顯低于B組（P＜0.05）；A組和B組術(shù)后12月AAI、PAI和AxAI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘cPemberton截骨術(shù)改變髖臼方向和調(diào)整髖臼形狀的能力有關(guān)。說(shuō)明Salter和Pemberton截骨術(shù)治療DDH均可以增加髖臼深度，減小髖臼前弧度。本研究也證實(shí)左側(cè)DDH患兒行Pemberton截骨術(shù)后，術(shù)后恢復(fù)的效果較好。其中Pemberton骨盆截骨術(shù)可以顯著增加髖臼的前弧度，降低后壁曲度，在增加髖臼前方覆蓋的同時(shí)犧牲了后方覆蓋，但不會(huì)改變髖臼的整體形狀、曲率和深度。術(shù)后AAA明顯降低，說(shuō)明Pemberton骨盆截骨術(shù)可以改變髖臼軸向，減少髖臼前傾程度。當(dāng)髖臼向前移動(dòng)時(shí)，髖臼基線也向前移動(dòng)，導(dǎo)致Y形軟骨前緣線的垂直線更靠近髖臼前后緣的連線，導(dǎo)致AAA降低。Pemberton可以降低髖臼指數(shù)，增加股骨頭上部和外側(cè)的覆蓋范圍，糾正髖臼方向，使髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定而不損傷骨盆Y形軟骨，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A組和B組術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前改善（P＜0.05）；A組術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于B組（P＜0.05），說(shuō)明Pemberton髖關(guān)節(jié)手術(shù)可有效改善DDH患者髖關(guān)節(jié)功能，有利于改善預(yù)后。

血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子NGF在神經(jīng)元的生長(zhǎng)發(fā)育、代謝和凋亡中起重要作用，其不僅是神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，也是維持成熟交感神經(jīng)細(xì)胞正常功能的重要因素。此外，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)，NGF也有一定程度的保護(hù)和恢復(fù)作用［16-17］。BDNF是一種防止神經(jīng)元老化和死亡的蛋白質(zhì)，在海馬體中產(chǎn)生［18-19］。NGF和BDNF是神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)和存活所必需的蛋白質(zhì)分子，在神經(jīng)損傷修復(fù)過(guò)程中起著極其重要的作用［20］。本研究結(jié)果顯示A組術(shù)后1 月BDNF 和NGF 明顯高于B 組（P＜0.05），說(shuō)明Pemberton髖關(guān)節(jié)手術(shù)可以增強(qiáng)患者神經(jīng)損傷的修復(fù)，分析原因可能與術(shù)后患者神經(jīng)再生速度和髓鞘厚度明顯增加有關(guān)，肌肉功能和神經(jīng)傳導(dǎo)速度也得到加強(qiáng)。

CRP是一種急性期蛋白，在炎癥初期其血清中含量顯著升高，是反映局部和全身炎癥的標(biāo)志性指標(biāo)［21］。IL-6可誘導(dǎo)急性期蛋白質(zhì)合成，催化放大炎癥反應(yīng)，形成炎癥遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，造成組織細(xì)胞損傷［22］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1月血清CRP、IL-6較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）；A組術(shù)后1月血清CRP、IL-6明顯低于B組（P＜0.05），說(shuō)明Pemberton截骨術(shù)能顯著改善髖臼軟骨的應(yīng)力集中，促進(jìn)髖臼的發(fā)育，減少炎癥因子釋放，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高患者預(yù)后。

目前臨床對(duì)于DDH患者采取Pemberton髖臼血管成形術(shù)和Salter骨盆截骨術(shù)的何種術(shù)式尚不明確，二者的對(duì)比研究分析較少，本研究主要尋找治療效好且安全性高的手術(shù)方式，以為臨床方案的選擇提供參考，并且為避免年齡對(duì)手術(shù)方案選擇的影響，本研究選擇的研究對(duì)象均為年齡18月～6歲患兒，研究有針對(duì)性，本研究初步分析了Salter截骨和Pemberton截骨遠(yuǎn)端骨的髖臼旋轉(zhuǎn)與前后弧度變化的關(guān)系，有望指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。然而，這項(xiàng)研究的隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)，術(shù)后遠(yuǎn)期情況需要進(jìn)一步隨訪；另外，本研究為回顧性研究，近3年來(lái)，隨著醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)技術(shù)可能存在差異，后期仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，相較于Salter截骨術(shù)，Pemberton截骨術(shù)治療DDH效果較好，可作為首選術(shù)式。