譚清清，宋建瓊，朱亞玲，張洪超

1達(dá)州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 達(dá)州 635000；2達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，四川 達(dá)州635000

慢性腎臟?。–KD）是由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，目前已成為重要的全球性問題［1］。我國CKD患病率約為10.8%，其中部分患者最終發(fā)展為終末期腎?。?］。終末期腎病的主要治療方式包括腎移植、腹膜透析和血液透析等，血液透析為終末期腎病最常用、最主要的治療方式，其血液透析通路主要有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和留置中心靜脈導(dǎo)管等［3］。我國主要應(yīng)用AVF進(jìn)行血液透析，占比可達(dá)85%。保證血管的通暢性是正常血液透析的必備條件，內(nèi)瘺建立前血管的篩選、評(píng)估和內(nèi)瘺建立后的成熟度評(píng)估應(yīng)該引起重視［4］。近年來，超聲技術(shù)的快速發(fā)展，具備便捷、快速、非入侵性、價(jià)格低廉等明顯優(yōu)勢，術(shù)后利用超聲監(jiān)測對(duì)維持血管通路通暢性，延長血管通路的壽命均具有重要作用［5］?，F(xiàn)階段已有許多透析中心運(yùn)用超聲對(duì)內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行定位，但目前仍然沒有一個(gè)客觀的數(shù)據(jù)來直接評(píng)價(jià)內(nèi)瘺的成熟。隨著彩色多普勒超聲在AVF中的應(yīng)用價(jià)值越來越高，許多學(xué)者通過結(jié)合物理檢查和彩色多普勒超聲來綜合評(píng)估內(nèi)瘺發(fā)生和發(fā)展過程，擬找到一個(gè)客觀具體的數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)AVF的成熟與首次穿刺時(shí)機(jī)［6-7］。本研究回顧性選取143例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者患者的例臨床資料，以分析超聲對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測及對(duì)內(nèi)瘺成熟程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月～2020年4月于本院首次進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的143例血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AVF造瘺標(biāo)準(zhǔn)，均為首次行AVF手術(shù)；年齡≥18歲；術(shù)前超聲測定頭靜脈最小內(nèi)徑≥2.5 mm，橈動(dòng)脈最小內(nèi)徑≥2.0 mm；超聲檢查均由同一位超聲科醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前術(shù)側(cè)Allen試驗(yàn)陰性；手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈、頭靜脈存在狹窄、血栓或閉塞；合并嚴(yán)重心力衰竭、凝血功能障礙者。143例患者中，男性83例，女性60例；年齡37～69歲（57.74±3.16歲）。原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎47例，糖尿病32例，高血壓27例，高血壓合并糖尿病16例，梗阻性腎病14例，其他9例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 維持室溫在25 ℃左右，患者平臥，充分暴露術(shù)側(cè)上肢血管，使用二維超聲對(duì)上肢腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、頭靜脈等全程掃描，觀察是否存在狹窄、血栓、閉塞等情況以及內(nèi)膜是否完整、光滑，并測定肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頭靜脈的最小內(nèi)徑及肱動(dòng)脈的血流量和阻力指數(shù)。開啟彩色多普勒血流顯像，將取樣容積調(diào)至1 mm置于血管管腔中央，保持聲速與血流間的夾角小于60°。

1.2.2 術(shù)后評(píng)估 維持室溫在25 ℃左右，由同一位超聲醫(yī)生使用二維超聲對(duì)患者橈動(dòng)脈-吻合口-瘺靜脈全程掃查，觀察有無狹窄、血栓，測量吻合口近心端和遠(yuǎn)心端橈動(dòng)脈內(nèi)徑及頭靜脈最小徑等，選擇相對(duì)非彎曲或湍流頭靜脈記錄光譜形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。均連續(xù)測2～3次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較患者手術(shù)前后橈動(dòng)脈和頭靜脈的收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）及阻力指數(shù)（RI）。手術(shù)前后患者橈動(dòng)脈和頭靜脈血流量和血管直徑；內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)［8］：滿足單次4 h的透析治療中行雙針穿刺，且透析機(jī)泵控血流量達(dá)到200 mL/min，滿足每周3次以上的血透治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；術(shù)后6周以內(nèi)瘺成熟組頭靜脈血流量繪制受試者工作曲線（ROC）預(yù)測診斷能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后1、3、6周，患者的PSV和EDV均高于術(shù)前（P＜0.05），RI值低于術(shù)前（P＜0.05）；RI值在術(shù)后1、3、6周相鄰時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 143例患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of hemodynamic indexes in 143 patients before and after operation（Mean±SD）

2.2 手術(shù)前后橈動(dòng)脈和頭靜脈血流量和血管直徑

術(shù)后1、3、6周，患者橈動(dòng)脈和頭靜脈的血流量和血管直徑均大于術(shù)前（P＜0.05），且術(shù)后1、3、6周患者橈動(dòng)脈和頭靜脈的血流量和血管直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 143例患者手術(shù)前后橈動(dòng)脈和頭靜脈血流量和血管直徑比較Tab.2 Comparison of blood flow and diameter of radial artery and cephalic vein in 143 patients before and after operation（Mean±SD）

2.3 143例患者AVF成熟情況與橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系

術(shù)后6 周，143 例患者AVF 成熟度為69.23%（99/143），將其設(shè)置為成熟組，其余44人設(shè)置為未成熟組。成熟組橈動(dòng)脈PSV、EDV、血管直徑和血流量均明顯大于未成熟組（P＜0.05），RI值明顯小于未成熟組（P＜0.05，表3）。上肢內(nèi)瘺術(shù)后超聲結(jié)果（圖1）。術(shù)后6周頭靜脈血流量預(yù)測AVF成熟的ROC曲線下面積為0.938，預(yù)測AVF成熟的臨界值為387.98 mL/min（圖2）。

圖2 術(shù)后6周頭靜脈血流量預(yù)測AVF成熟的ROC曲線Fig.2 ROC curve of cephalic venous blood flow predicting AVF maturity 6 weeks after operation.

表3 143例患者AVF成熟情況與頭靜脈血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系Tab.3 Relationship between AVF maturity and Cephalic vein hemodynamics in 143 patients（Mean±SD）

圖1 內(nèi)瘺術(shù)后多普勒超聲影像Fig.1 Doppler ultrasonography after operation of internal fistula

3 討論

AVF 是目前首選的維持血液透析最為理想的通路，具備使用周期長、創(chuàng)傷性和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在我國被廣泛應(yīng)用于終末期腎病的治療［9］。但AVF術(shù)后不能立即使用血管通路進(jìn)行透析，過早使用內(nèi)瘺可能造成失功及一系列并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短其使用壽命。透析前判斷內(nèi)瘺的成熟程度具有重要作用［10］。對(duì)于內(nèi)瘺是否成熟主要有兩種方式，即超聲診斷和臨床診斷。在透析前，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，可通過查體直接判斷內(nèi)瘺成熟情況；但超聲定量指標(biāo)更為準(zhǔn)確，超聲診斷主要通過判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)血管血流參數(shù)是否達(dá)到目標(biāo)水平來診斷內(nèi)瘺功能［11-13］。AVF的成熟實(shí)際上是一個(gè)靜脈動(dòng)脈化的過程，目前對(duì)于內(nèi)瘺成熟的定義主要為透析時(shí)血管流量充足、走形平直、穿刺后血管彈性好、回縮好、不易滲漏等，且滿足至少3次/周的血液透析［14-15］。影響上肢AVF成熟的因素較多，主要為患者年齡較大，術(shù)后恢復(fù)慢，常合并高血壓、糖尿病等原發(fā)疾??；上肢血管條件差，長期住院治療和靜脈穿刺對(duì)靜脈刺激較大；手術(shù)操作不當(dāng)，手術(shù)過程中因操作不細(xì)致導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損、靜脈痙攣等，吻合血管時(shí)未注意靜脈扭曲、牽拉等因素，易導(dǎo)致血栓形成，使造瘺術(shù)失?。?6-17］。因內(nèi)瘺的血流量和血管直徑改變主要發(fā)生在術(shù)后4～6周內(nèi)，故常選擇在造瘺術(shù)后6周之內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，但也有學(xué)者認(rèn)為這與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)［18］。

內(nèi)瘺接通后，手掌動(dòng)脈弓壓力減少，導(dǎo)致肱動(dòng)脈近端血流量增加，內(nèi)徑增大，為內(nèi)瘺血液供應(yīng)提供了條件［19］。本研究對(duì)首次于本院進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的143例血液透析患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后橈動(dòng)脈和頭靜脈血流量和血管直徑，術(shù)后1、3、6周，患者橈動(dòng)脈和頭靜脈的血流量和血管直徑均大于術(shù)前（P＜0.05），提示AVF建立后內(nèi)瘺可立即出現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張；術(shù)后1周，患者血流動(dòng)力學(xué)就已發(fā)生明顯改變，內(nèi)瘺血流量達(dá)到700 mL/min，提示內(nèi)瘺具有良好的成熟率。術(shù)后6周，143例患者AVF成熟度為69.23%，分析其不成熟的原因可能與手術(shù)后引起血管動(dòng)力學(xué)改變及內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，這與部分研究［20］結(jié)果一致。成熟組橈動(dòng)脈PSV、EDV、血管直徑和血流量均大于未成熟組，RI值小于未成熟組（P＜0.05），提示成熟組血流速度明顯加快、橈動(dòng)脈直徑明顯增加，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，說明PSV、EDV、血管直徑、血流量和RI等指標(biāo)可有效評(píng)估內(nèi)瘺成熟程度，這與既往研究結(jié)果具有一致性［21］。其中未成熟組橈動(dòng)脈內(nèi)徑為2.97±0.64 mm，相較于成熟組增加不明顯，由于術(shù)前超聲已排除內(nèi)壁斑塊和狹窄等情況，差異可能與術(shù)前橈動(dòng)脈管徑大小有關(guān)。由于未成熟組管徑擴(kuò)張不明顯，血管對(duì)血流阻力相對(duì)較大，血流量改變相對(duì)較小。術(shù)后6周頭靜脈血流量預(yù)測AVF成熟的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積為0.938，預(yù)測AVF成熟的臨界值為387.98 mL/min，此值可作為臨床上判斷AVF成熟的評(píng)價(jià)依據(jù)。

綜上所述，彩色多普勒超聲可通過檢測相關(guān)血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)反映動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟程度，可廣泛應(yīng)用于臨床。但由于本研究術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)的選擇較為粗略，樣本數(shù)量也相對(duì)較少，尚存在一定的局限性，有關(guān)彩超評(píng)價(jià)內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。